【理賠實(shí)錄】意外險(xiǎn)遭拒賠，硬剛保險(xiǎn)公司，5196元一分不少全拿回！——第894期

投保不是結(jié)束，只是服務(wù)的開始

理賠簡(jiǎn)報(bào)

中國(guó)平安小頑童6號(hào)少兒意外險(xiǎn)

投保時(shí)間：2024年11月15日

出險(xiǎn)時(shí)間：2025年08月04日

理賠申請(qǐng)：2026年03月23日

賠款到賬：2026年04月16日

繳納保費(fèi)：68元

理賠金額：5196.89元

理賠詳情

? 2024.11.15 投保

在2024年11月15日，曹女士給自己6歲的孩子小榮，配置了一份中國(guó)平安小頑童6號(hào)少兒意外險(xiǎn)

總保費(fèi)68元。

? 2025.08.04 出險(xiǎn)

去年8月，小榮因不慎碰傷了下頜，入院治療，縫了十七針并且在醫(yī)院進(jìn)行的激光疤痕修復(fù)治療。

曹女士在治療期間第一時(shí)間聯(lián)系了保瓶?jī)旱睦碣r老師，詢問在醫(yī)院做美容科修復(fù)是否可以理賠；

隨后經(jīng)過理賠確認(rèn)，只要不是在專業(yè)醫(yī)美醫(yī)院，在正常醫(yī)院做了疤痕修復(fù)都可以理賠。

? 2026.03.23 提交理賠材料

在2026年3月23日，曹女士整理好了所有的材料，提交給了保險(xiǎn)公司，申請(qǐng)理賠。

但是保險(xiǎn)公司的反饋是，不予報(bào)銷激光治療的費(fèi)用，理由是沒有額外買面部醫(yī)療的保額；

在經(jīng)過我們的理賠老師仔細(xì)確認(rèn)條款后，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)條款沒有單獨(dú)說明不予報(bào)銷面部修復(fù)疤痕的費(fèi)用，認(rèn)為保險(xiǎn)公司制作保單的時(shí)候沒有劃分好責(zé)任；雖然保險(xiǎn)公司表示太免責(zé)條款里有說明，但是我們的理賠老師質(zhì)疑保險(xiǎn)公司特約條款里沒有說明，特約責(zé)任應(yīng)當(dāng)優(yōu)先免除責(zé)任；

在理賠老師指導(dǎo)下，曹女士跟保險(xiǎn)公司據(jù)理力爭(zhēng)，最后理賠也是順利完成了。

? 2026.04.16 理賠到賬

經(jīng)過保險(xiǎn)公司的理賠部門再次審核之后，還是全額給曹女士做了理賠；

共計(jì)理賠金額：5196.89元

理賠現(xiàn)場(chǎng)

案例來自保瓶?jī)簣F(tuán)隊(duì)，禁止盜用

小榮這次的理賠雖然幾經(jīng)波折，但是也好在順利完成了。

其實(shí)它的經(jīng)歷并非孤例，很多朋友在投保的時(shí)候，其實(shí)都不會(huì)那么仔細(xì)地注意條款，所以到理賠的時(shí)候，經(jīng)常有可能會(huì)遇到拒絕賠付，或者打折賠付的情況。

但是，遇到拒賠千萬(wàn)不要慌，很多時(shí)候，只要找對(duì)方法，只要不是故意騙保，最后大多都能順利理賠下來。

如果遇到拒賠我們應(yīng)該怎么辦呢？可以按以下四個(gè)步驟應(yīng)對(duì)：

第一，找到保險(xiǎn)公司提供的拒賠理由，根據(jù)條款據(jù)理力爭(zhēng)

收到拒賠通知的時(shí)候，一般都會(huì)寫明因?yàn)槭裁床挥枥碣r，就像本案中，保險(xiǎn)公司最初以“沒有額外購(gòu)買面部醫(yī)療”為由拒賠。

但理賠老師核對(duì)保單后發(fā)現(xiàn)，特約責(zé)任中明確說明了面部意外美容醫(yī)療的定義，并沒有明確說明不予理賠。抓住了這個(gè)邏輯漏洞，有理有據(jù)地反駁。

第二，找保險(xiǎn)公司申訴

在明確條款依據(jù)后，向保險(xiǎn)公司的理賠部門申訴，并且附上完整的材料和溝通記錄，其實(shí)很多爭(zhēng)議在這一步就能解決了。

第三，直接打電話投訴

如果前面兩步都不奏效，那也不用再多跟保險(xiǎn)公司廢話了；

直接打投訴電話——12378銀保監(jiān)熱線，非常管用；

也可以打95511，比如本案中理賠老師就建議直接投訴，不過最后還沒到投訴這一步，理賠就順利解決了。

第四，訴訟

一般到第三步保險(xiǎn)公司都會(huì)滑跪認(rèn)慫，重新協(xié)商理賠了。但是萬(wàn)一仍然沒有解決，就直接提起起訴。

在司法實(shí)踐中，法院一般都會(huì)偏向消費(fèi)者。

尤其是遇到像本案這樣條款表述模糊、責(zé)任劃分不清的情況，保險(xiǎn)法第三十條更是有明確的撐腰——對(duì)條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

90%的案例最后都會(huì)調(diào)解理賠。

如果你對(duì)理賠有什么疑問，歡迎隨時(shí)聯(lián)系保瓶?jī)骸?/p>

而且只要是在保瓶?jī)号渲玫谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品，在出險(xiǎn)后都可以第一時(shí)間聯(lián)系我們，理賠老師會(huì)全程協(xié)助你進(jìn)行理賠。