醫生手滑2粒錯打成21粒，患者吞42粒不適，官方：屬實問責到底

看病吃藥，是咱們普通人最信任的事，去醫院找醫生開藥，大家都是拿著處方老老實實按劑量服用，從來不會懷疑醫生開的藥量有問題，可偏偏就是這份最基礎的信任，卻被一次離譜的醫療差錯狠狠打破，實在讓人揪心又氣憤。最近浙江紹興發生的這件事，但凡刷到的人都會覺得不可思議，明明是一次吃2粒的藥，被醫生誤打成一次21粒，患者完全遵照醫囑服用，一天之內硬生生吞下去42粒，隨后就出現了明顯的身體不適，這件事在網上發酵之后，當地官方也迅速發布了通報，明確表示事件情況屬實，目前已經和患者就補償事宜協商一致，當地衛健局更是直接立案，要對涉事的醫生和藥劑師嚴肅問責，絕不姑息。

事情的起因還要回到今年3月11日，浙江紹興的應大媽出門時不小心被電動車壓到了腳部，腳部出現了明顯的瘀血腫痛，行動也變得不方便，想著只是普通的跌打損傷，沒必要去大醫院排隊，就就近去了家附近的越城區馬山街道社區衛生服務中心看病。社區醫院本來就是為周邊居民提供便捷醫療服務的，應大媽也是抱著放心的態度前往，接診醫生簡單查看了應大媽的傷情之后，就開具了對應的口服藥，這款藥是咱們常見的化瘀止痛類膠囊，正常的服用劑量明明白白寫著，一天服用4次，一次只需要吃1到2粒，這是常規的用藥標準，也是保證藥效、避免藥物過量傷害身體的安全劑量。

可誰也沒想到，醫生在電腦上開具處方的時候，竟然出現了極其低級的操作失誤，原本應該輸入的一次2粒，直接被手滑打成了一次21粒，這一字之差、數字之差，差距直接翻了十倍還多，完全超出了正常用藥的安全范圍。處方開好之后流轉到藥房，藥劑師按照處方給應大媽拿藥，應大媽拿到藥之后，其實心里也犯過嘀咕，覺得一次吃21粒實在太多了，和自己平時吃藥的認知完全不一樣，還特意拿著藥去詢問藥房的工作人員，確認這個藥量到底對不對。

按理說，藥劑師作為用藥安全的最后一道防線，看到一次21粒這種明顯異常的用藥劑量，第一時間就應該核對處方、聯系開單醫生，及時發現并糾正錯誤，可這位藥劑師卻沒有絲毫的警惕，也沒有做任何核對工作，只是隨口讓應大媽按照醫生寫的劑量服用。就是這兩次接連的疏忽，讓應大媽徹底放下了心里的疑慮，完全相信了醫生和藥劑師給出的用藥指導，當天就按照一日四次、一次21粒的要求服藥，僅僅一天時間，分兩次就吃下了42粒膠囊。

剛吃完藥的時候，應大媽還沒覺得有太大問題，甚至想著藥量足一點，自己的腳傷能好得更快一點，可沒過多久，身體就發出了強烈的預警，開始出現惡心、想吐的癥狀，整個人渾身難受，坐立不安，精神狀態也變得特別差。這時候應大媽才意識到不對勁，趕緊把藥的情況告訴家人，家人一看用藥劑量當場就嚇傻了，立馬讓應大媽停止服藥，并且帶著她趕緊回到這家社區衛生服務中心討要說法。

經過院方的仔細核對，終于確認是醫生開處方時輸入錯誤，把2粒寫成了21粒，藥劑師又沒有盡到審核把關的責任，才釀成了這次嚴重的用藥差錯。隨后院方趕緊給應大媽做了全面的身體檢查，檢查結果顯示，血常規雖然基本正常，但葡萄糖和乳酸脫氫酶兩項關鍵指標已經出現超標，應大媽也說自己身體難受了整整一個星期，每天都提心吊膽，不僅承受著身體上的不適，更承受著巨大的心理壓力，生怕過量服藥會給自己的肝臟、腎臟等器官留下永久性的損傷，畢竟是藥三分毒，一次性服用遠超正常劑量的藥物，誰也無法預估后續會有什么潛在的健康風險。

事發之后，應大媽一家因為身體和心理的雙重傷害，向院方提出了合理的賠償訴求，一開始雙方在賠償金額上沒有達成一致，院方承認自身存在完全過錯，也表態會承擔全部責任，但給出的補償方案和患者的訴求有較大差距。隨著這件事被媒體報道，在網絡上引發了軒然大波，無數網友都在關注這件事的進展，大家紛紛表示難以理解，這么低級的差錯，本是完全可以避免的，卻接連出現兩次失誤，把患者的身體健康置于危險之中，實在太不負責任。

好在事情沒有一直拖延，在輿論的關注和相關部門的介入下，4月25日，涉事的紹興越城區馬山街道社區衛生服務中心正式發布官方通報，直面此次事件，通報里明確寫道，媒體反映的處方差錯事件經查全部屬實，院方對此深感愧疚，也承認這次事件徹底暴露了中心在醫療質量管理上存在嚴重疏漏和短板。通報同時公布了后續處理進展，事發后院方已經為應大媽提供了免費的檢查、治療和后續的隨訪跟蹤服務，目前雙方已經就補償事宜協商一致，應大媽也對處理結果表示諒解。

更讓大家安心的是，當地衛健局并沒有因為雙方達成和解就草草了事，而是直接成立了專項調查組，對此次事件正式立案調查，涉事衛生服務中心也同步開展全面自查整頓，針對此次事件中存在失職行為的涉事醫生和藥劑師，已經正式啟動問責程序，后續會依照相關法律法規和醫院規章制度，做出嚴肅、公正的處理，絕不包庇、絕不縱容。同時院方也表態，接下來會在全院開展處方管理和醫療安全專項整頓，對所有醫護人員進行強化警示教育，嚴格落實每一項醫療核心制度，杜絕此類離譜的醫療差錯再次發生。

這件事看似是一次偶然的操作失誤，可仔細想想，背后暴露的醫療安全問題，值得所有醫療機構警醒。醫療行業從來都是容不得半點馬虎的行業，每一個數字、每一個字符、每一次操作，都和患者的生命健康息息相關，醫生開處方是第一道關卡，藥劑師審核處方是第二道關卡，這兩道關卡本該層層把關、嚴絲合縫，共同守護患者的用藥安全，可在這次事件里，兩道關卡全都形同虛設，一個粗心大意輸錯數字，一個敷衍了事不做審核，最終讓無辜的患者承擔了所有風險。

咱們普通人去看病，對醫生和醫護人員有著百分百的信任，相信他們的專業判斷，相信他們不會在用藥這種關鍵問題上出錯，可這次的差錯，無疑打破了這份信任。要知道，對于患者來說，醫生的每一張處方、每一句用藥指導，都是必須遵守的指令，沒有人會想到專業的醫護人員會犯這么低級的錯誤，而一旦出現差錯，患者面臨的就是身體傷害、心理恐慌，甚至是無法挽回的健康風險。這次應大媽算是幸運的，過量服藥后沒有出現危及生命的嚴重后果，可如果這次出錯的是藥效更強、副作用更大的藥物，后果簡直不堪設想，那將是一個家庭無法承受的災難。

一直以來，基層醫療機構都是咱們居民就醫的首選，方便、快捷、離家近，承擔著周邊群眾常見病、多發病的診療工作，正因為如此，基層醫療機構的醫療質量和安全管理，更應該嚴上加嚴、細上加細，不能因為是基層醫院就放松管理標準，不能因為是常見小病就疏忽大意。每一位醫護人員，都應該時刻繃緊醫療安全這根弦，開處方時仔細核對每一個劑量、每一種藥品，藥劑師審核時嚴格把關每一張處方，發現異常及時核實，不能有絲毫的僥幸心理和敷衍態度，一個小小的疏忽，對患者來說可能就是天大的傷害。

此次官方果斷立案、嚴肅問責的態度，也給所有醫療機構和醫護人員敲響了警鐘，醫療安全無小事，任何時候都不能掉以輕心，無論是醫生還是藥劑師，都要堅守職業底線，扛起自身的責任，把患者的生命健康放在第一位，認認真真對待每一次診療、每一張處方、每一次發藥。同時，也希望各大醫療機構能以此為戒，全面加強內部管理，完善處方審核、醫療差錯防控等相關制度，定期開展醫護人員專業培訓和安全警示教育，從制度上、從思想上杜絕此類低級差錯的出現，守住醫療安全的底線。

患者選擇信任醫院、信任醫生，這份信任重如千金，醫護人員更要用專業、負責、嚴謹的態度，守護好這份信任。我們也期待當地衛健局能盡快公布最終的調查和問責結果，給應大媽、給所有關注此事的網友一個明確的交代，更希望所有醫療行業從業者都能從這件事中吸取教訓，真正做到敬畏生命、謹慎行醫，讓每一位患者都能放心看病、安心用藥，不再遭遇這種本可避免的醫療意外，讓醫療安全真正落到實處，守護好每一個普通人的健康與平安。