誤診率高的“垂體危象”怎么識別？一文總結

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垂體危象癥狀多變而危急，誤診率較高，如得不到及時診治，常危及生命。

撰文：陳泉峰

垂體或下丘腦的多種病損可累及腺垂體的內分泌功能，當垂體的全部或絕大部分被毀壞后，會產生一系列內分泌腺功能減退的表現，主要累及的靶腺為性腺、甲狀腺及腎上腺皮質，臨床上稱為腺垂體功能減退癥。

垂體危象是在原有腺垂體功能減退癥的基礎上因各種誘因引起腺垂體部分或多種激素分泌不足，導致靶腺的功能進一步衰竭而出現的內科急重癥，又稱“垂體前葉功能減退危象”。

垂體危象雖并不多見，但臨床表現復雜，癥狀多變而危急，誤診率較高，如得不到及時診治，常危及生命。為此筆者參考文獻，對垂體危象的診斷做一總結，以饗讀者。

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引發垂體危象的常見病因

垂體危象比較常見的病因為席漢綜合征和垂體卒中。

1. 席漢綜合征（Sheehan綜合征）：是由于產后大出血引起的垂體栓塞以及缺血性壞死，進而引發垂體功能不全的腺垂體功能減退癥，在應急狀態下可進展成垂體危象。

2. 垂體卒中：垂體腫瘤突發瘤內出血、梗塞、壞死，致瘤體膨大，引起的急性神經內分泌病變。

此外，各種應激因素，如感染、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術、創傷、麻醉及鎮靜藥、降糖藥的不當使用均可在垂體功能減退癥的基礎上誘發垂體危象。

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垂體危象的臨床表現

垂體危象的臨床癥狀多樣，缺乏特異性，突出表現為腎上腺皮質功能不全或腎上腺皮質危象及甲狀腺功能低下或黏液性水腫昏迷的癥狀：

抵抗力下降、發熱、易感染；

乏力、低血壓；

厭食、嘔吐、腹痛腹瀉；

電解質紊亂；

虛脫、精神不振、嗜睡；

鎮痛、鎮靜藥敏感性增加；

代謝緩慢、水腫等。

常造成患者出現意識模糊、昏迷或休克等危重表現。

常見如下昏迷類型：

▎1. 低血糖昏迷：最為多見，多由進食過少或不進食引起，于空腹時發生（感染時易發）；或胰島素誘發（胰島素耐量試驗或胰島素治療患者及高糖引起內源性胰島素分泌）。

臨床表現：頭暈、目眩、出汗、心慌、面色蒼白，可有頭痛、嘔吐、惡心、低血壓、煩躁不安或反應遲鈍、精神失常及抽搐或癲癇樣發作，嚴重者昏迷。

▎2. 感染性昏迷：由多種激素缺乏、抵抗力下降、感染及伴隨的高熱引起。

臨床表現：意識喪失（漸進性）、高熱、相對緩脈、低血壓休克、嚴重時循環衰竭。

▎3. 藥物誘導性昏迷：多由常規劑量鎮靜劑、麻醉藥物、降糖藥的使用引起。

臨床表現：意識喪失、長時間昏睡。

▎4. 失鈉性昏迷：多由于胃腸道紊亂、手術、感染所致失鈉；初用糖皮質激素時，鈉排泄增加，可導致鈉負平衡引起昏迷；單獨應用甲狀腺激素，未及時補充腎上腺皮質激素，導致機體腎上腺激素缺乏增加，同時甲狀腺激素同時又促進溶質排泄作用。

臨床表現：周圍循壞衰竭明顯、意識喪失、休克、昏迷。

▎5. 水中毒性昏迷：由于進水過多（如水利尿試驗或自發）所致。

臨床表現：衰弱無力、嗜睡、食欲減退、嘔吐、精神紊亂、抽搐、嚴重者昏迷。此外還有水腫和體重增加。

▎6. 低體溫性昏迷：多由于暴露于低溫環境所致。

臨床表現：起病緩慢，昏迷、體溫低（肛溫可低于30℃）、嘔吐、視力下降、失明等。

▎7. 垂體切除術后昏迷：各種原因行垂體切除術導致內分泌腺功能減退，及手術后發生水電解質紊亂。

臨床表現：手術后昏睡或昏迷。

▎8. 垂體卒中昏迷：由于垂體瘤內急性出血所致。

臨床表現：起病急驟，頭痛、眩暈、嘔吐甚至休克、昏迷。

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垂體危象的實驗室檢查及影像學檢查

一、實驗室檢查

①血糖降低，甚至低于2.5mmol/L，一般見于低血糖昏迷型；血清鈉、氯水平偏低，見于失鈉性昏迷型。

②血皮質醇、甲狀腺激素均低于正常，而且是絕對低值，促腎上腺皮質激素（ACTH）、促甲狀腺激素（TSH）等垂體激素低于正?；蛟谡７秶牡拖蓿ù贵w可能是部分受損導致其代償功能不足，因此，雖然靶激素嚴重缺乏，但ACTH、TSH等垂體激素卻不能夠充分代償或代償性升高）。

二、影像學檢查

懷疑垂體瘤和垂體卒中的患者可進行CT掃描或MRI檢查。

1. CT平掃時，腫瘤可呈現為低密度，也可出現高密度區，注射造影劑后腫瘤可呈現周邊性強化。CT掃描尚可明確蛛網膜下腔出血的擴散范圍以及是否向腦室內擴展，對垂體腺瘤出血的病程和時間可做出診斷，對手術選擇入路有一定參考價值。

2. MRI檢查垂體卒中發生時，可顯示病灶內為高信號區。注意腦血管造影不適宜危象期進行。

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垂體危象的診斷要點

（1）既往有垂體功能不全的病史（如產后大出血等）。

（2）應激后出現昏迷、休克，或者急查垂體激素及其靶激素提示有垂體功能不全，結合患者臨床有低血壓、低血糖和低鈉等表現，可以明確診斷。

（3）在進行糖皮質激素和甲狀腺激素的補充后，患者的癥狀和體征改善明顯。

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垂體危象如何避免誤診？

▎垂體危象易誤診為如下疾?。?/strong>

①出現昏迷現象——誤診為腦卒中；

②伴有頸項強直——誤診為腦膜炎；

③伴有抽搐——誤診為癲癇；

④伴有心率緩慢——誤診為阿斯綜合征；

⑤糖尿病患者伴有饑餓性酮癥——誤診為糖尿病酮癥酸中毒昏迷；

⑥曾服用麻醉藥——誤診為麻醉藥中毒。

▎避免誤診須注意如下幾點：

①重視引起腺垂體功能減退的有關病史，詳細問診既往史與生育史、月經史，從而發現垂體瘤手術、垂體放射治療史、鼻咽部放射治療史、產后大出血史、產后閉經、無乳等病史；

②重視物理檢查，特別是外生殖器的檢查，從而發現陰毛及腋毛脫落、乳房萎縮、乳暈色淺、皮膚蒼白及干燥等腺垂體功能減退癥的體征，及低體溫、黏液性浮腫、心動過緩等甲減的體征；

③對于昏迷或神志不清、嗜睡、衰弱的病人，特別是在應激情況下如感染、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、受寒、中暑、手術、外傷、麻醉、酗酒、過度勞累或各種鎮靜安眠和降糖藥物使用時，在鑒別診斷時應考慮垂體危象的可能性；

④垂體功能減退患者因免疫功能低下易合并感染，但嚴重甲狀腺功能減退患者可出現體溫不升，所以不能根據體溫來判斷有無感染及嚴重程度，同時在低血壓休克的患者中也可能缺乏心率代償性增快的現象。

參考文獻：

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[4] 李禹兵、高凌.垂體危象的診治總結與回顧[J].內科急危重癥雜志.2017年.

責任編輯：蕾蕾

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