血脂檢測空腹/非空腹怎么選？舊指標為何被棄？ACC新指南一文讀懂

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CKM綜合征患者血脂管理，這些更新直接改臨床！

撰文：醫學界報道組

2026年美國心臟病學會（ACC）年會現場，新版血脂異常管理指南正式亮相，引發全球心血管、腎病、內分泌領域專家的高度關注。Pamela B. Morris教授匯報了這項基于最新循證醫學證據修訂的指南，其核心亮點是直擊心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM綜合征）這一高危人群——這類人群血脂代謝紊亂更復雜、心血管事件風險更高，且臨床管理長期存在爭議。指南從血脂檢測、風險評估、治療目標到用藥方案，實現了全鏈條更新。

圖：教授匯報現場

血脂檢測全面重構：棄用舊公式，空腹/非空腹精準分層

新版指南最直觀的更新的是血脂篩查與計算邏輯，直擊既往臨床實踐中血脂檢測誤差大、標準不統一的痛點。

在篩查方式上，指南明確提出普通人群血脂篩查優先采用非空腹血脂套餐，這一調整主要考慮到非空腹檢測更便捷，患者依從性更高，可有效提高血脂篩查覆蓋率，尤其適合社區人群的大規模篩查；但針對CKM綜合征患者，若合并甘油三酯＞400mg/dL，必須采用空腹血脂檢測——因為此類患者甘油三酯水平過高時，非空腹狀態下的乳糜微粒會干擾低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢測結果，導致數值偏差，進而影響治療方案的制定。

在血脂計算方法上，指南明確放棄沿用多年的Friedewald公式。該公式自上世紀70年代投入使用以來，雖操作簡便，但存在明顯局限性——在極低LDL-C（＜70mg/dL）或極高甘油三酯（＞400mg/dL）時，計算結果誤差較大，而CKM綜合征患者恰好常出現這兩種情況。新版指南推薦改用Martin?Hopkins、NIH?Sampson等精準計算公式，臨床數據顯示，這兩種公式在極端血脂水平下的可靠性顯著優于Friedewald公式，同時也優于標準化不足的直接LDL-C檢測，能更準確反映患者真實血脂水平。

風險評估再升級：ApoB、Lp(a)成高危人群必查項

血脂風險評估的優化是新版指南的另一大重點，核心是新增關鍵評估指標。指南將ApoB檢測提升至Ⅱa類推薦地位，明確其核心適用人群為3類：確診動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）者、CKM綜合征/2型糖尿病患者、高甘油三酯血癥患者。這是因為此類人群常出現雖然LDL-C、非HDL-C已達標，但ApoB水平仍偏高，而ApoB作為低密度脂蛋白顆粒的主要載脂蛋白，其水平升高直接反映致動脈粥樣硬化顆粒的數量增加，是獨立的心血管風險預測因子，此時若不檢測ApoB，極易忽視殘余風險，導致心血管事件復發。

除ApoB外，Lp(a)（脂蛋白a）也被正式納入核心風險評估體系，指南要求所有CKM綜合征患者至少檢測1次Lp(a)。臨床研究發現，CKD患者（尤其合并腎病綜合征者）易因腎臟代謝功能異常，繼發Lp(a)水平升高，而Lp(a)升高會直接增加冠心病、腦梗死等心血管事件的風險，且這種風險不受LDL-C水平影響，是目前公認的隱藏風險因子。指南特別推薦采用異構體不敏感的檢測方法，避免因檢測方法差異導致的結果偏差；對于檢測結果異常（通常認為Lp(a)＞125nmol/L）者，需啟動家系級聯篩查，排查家族性高Lp(a)血癥，實現早發現、早干預，降低家族性心血管疾病的發病風險。

治療目標回歸絕對值：極高風險再收緊，CKD直接劃為極高危

新版指南最具突破性的更新，是恢復LDL-C絕對目標值，摒棄此前單純強調“相對降幅”的管理模式，結合患者風險分層，制定更清晰、更嚴格的分層管控目標，其中最受關注的是將CKD患者直接納入極高危人群，大幅提升治療強度。

指南明確，血脂治療目標需同時兼顧LDL-C、非HDL-C、ApoB三大核心指標，分層標準如下：中度風險人群（無ASCVD、無CKM綜合征，僅存在1-2個心血管危險因素）：LDL-C＜100mg/dL，非HdL-C＜130mg/dL，ApoB＜90mg/dL，此類人群以生活方式干預為主，必要時啟動低強度他汀治療。

高風險人群（存在CKM綜合征早期表現、2型糖尿病不合并靶器官損害、ASCVD低危亞型）：LDL-C＜70mg/dL，非HdL-C＜100mg/dL，ApoB＜70mg/dL，需啟動中等強度他汀治療，定期監測血脂指標。

極高風險人群：LDL-C＜55mg/dL，ApoB＜55mg/dL；其中最關鍵的調整是，3期及以上CKD患者（估算腎小球濾過率eGFR＜60ml/min/1.73m2）直接歸為ASCVD極高風險人群，無論其是否合并其他心血管危險因素，LDL-C目標均統一＜55mg/dL。

此外，指南還明確，對于極高風險人群，若經最大耐受劑量他汀治療后，LDL-C仍未達標，需進一步聯合其他降脂藥物，確保血脂指標達到目標值，避免因治療不充分導致的心血管風險升高。

干預方案落地：生活方式為基石，藥物聯合治療前移

指南強調，血脂管理的核心是“生活方式干預+藥物治療”的協同作用，其中生活方式干預是基石，藥物治療則更強調個體化與聯合治療前移，尤其針對CKM綜合征患者，兼顧降脂效果與器官保護，確保治療安全有效。

在生活方式干預方面，指南摒棄了以往復雜的膳食金字塔模式，回歸臨床易用、患者易堅持的方案：飲食上優先推薦地中海飲食、植物性飲食、DASH飲食，重點強調減少飽和脂肪、反式脂肪、添加糖的攝入，增加膳食纖維、優質蛋白（如魚類、豆制品）的攝入；運動干預推薦中等強度有氧運動（如快走、慢跑、游泳），每周至少150分鐘，同時強調減重的重要性——對于合并肥胖的CKM綜合征患者，減重5%-10%可顯著改善血脂代謝，降低心血管風險。

針對高甘油三酯血癥的分層干預，指南做出了明確細化：對于甘油三酯（TG）在150~＜1000mg/dL的CKM綜合征患者，由營養科醫生制定個性化飲食方案，結合運動干預，必要時聯合貝特類藥物；對于TG≥1000mg/dL的患者，需嚴格限糖、限脂、禁酒，避免誘發急性胰腺炎，同時啟動針對性藥物治療，防范嚴重并發癥。

藥物治療方面，指南的核心調整是聯合治療前移，打破以往單一藥物逐步加量的模式，更注重早期聯合，提升降脂效果。在一級預防中，按10年ASCVD風險分層，對于臨界風險或中危風險且不確定的CKM綜合征患者，可行冠脈鈣化積分（Ⅰ類推薦），根據積分結果調整治療方案。

對于二級預防的極高危人群（如3期及以上CKD、確診ASCVD者），推薦起始聯合治療，可根據患者血脂水平、肝腎功能、藥物耐受性，靈活搭配依折麥布、PCSK9單抗等藥物，其中PCSK9單抗因降脂效果強、對腎功能影響小，尤其適合CKD患者。

針對特殊人群的藥物選擇，指南也做出了細化推薦：糖尿病合并CKM綜合征患者，40~75歲者均需啟動中等強度他汀治療，無需考慮基線血脂水平；高TG合并CKD患者，推薦二十碳五烯酸乙酯，可有效降低TG水平，同時減少心血管事件風險；家族性乳糜微粒血癥患者，新增血漿沙林治療選擇，為以往治療效果不佳的患者提供了新的治療方向。同時，指南強調，CKD患者用藥需密切監測肝腎功能、肌酸激酶等指標，避免藥物不良反應，確保治療安全。

本文來源丨醫學界心血管頻道

責任編輯丨蕾蕾

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