國產創新領航，多學科協同破局：CKM管理邁入“心腎代謝綜合獲益”新時代

*僅供醫學專業人士閱讀參考

聚焦CKM綜合征，探尋一體化管理的必由之路。

CKM綜合征是由心血管疾病（CVD）、慢性腎臟病（CKD）、肥胖及2型糖尿病（T2DM）等多個系統疾病相互影響形成惡性循環的一種臨床綜合征[1]。近年來，隨著對疾病認識的不斷深入，臨床對這一綜合征越發重視。為推動CKM綜合征診療理念更新、落地一體化管理模式，醫學界特別邀請到南京醫科大學第一附屬醫院孔祥清教授、廣東省人民醫院梁馨苓教授、南京大學醫學院附屬鼓樓醫院畢艷教授結合豐富的臨床經驗與學術洞見，圍繞CKM綜合征的臨床實踐展開精彩分享。

痛點交織成阻

CKM管理破局已是刻不容緩

目前已明確，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、T2DM、CKD具有部分相同的危險因素，如高血壓、血脂異常、肥胖、吸煙等，在無ASCVD，僅有早期危險因素時即CKM綜合征的Ⅰ期和Ⅱ期時，各項危險因素之間即相互影響，誘導ASCVD發生[2]；在亞臨床及臨床ASCVD期，各合并癥之間相互作用，加速心腎損傷和ASCVD進展（圖1）[2]。孔祥清教授表示，由于CKM綜合征概念提出的時間尚短，上述危險因素交叉驅動的發病機制尚未被完全闡明，已成為CKM綜合征早期識別、協同干預及精準管理過程中，需要持續深入研究與探索的關鍵難題。

圖1 CKM分期

同時，梁馨苓教授、畢艷教授也從各自的學科視角出發，進一步補充了CKM領域亟待解決的難題：

其一，學科壁壘與管理割裂明顯。臨床上，腎內科、心血管內科和內分泌科等專科的關注重點常局限于本學科的核心結局（如腎內科主要關注延緩腎衰竭、心內科注重控制心衰、內分泌科重視血糖達標），而對交叉風險的早期信號[如微量白蛋白尿、估算腎小球濾過率（eGFR）年下降速率、B型利鈉肽等]重視與監測不足。管理上的“各自為政”導致患者難以獲得覆蓋心、腎、代謝的全程規范管理。

其二，傳統診療慣性難以適應“心腎獲益”的新要求。以糖尿病管理為例，長期形成的“以血糖達標為核心”的診療慣性，使得臨床決策時對能帶來心腎綜合獲益的藥物重視不足，對蛋白尿、心功能等非血糖關鍵指標的監測與識別能力亦存在短板。這種實踐的滯后，限制了內分泌科在CKM綜合管理中本應發揮的“哨點”與協同作用。

上述臨床層面的痛點相互交織，共同導致了CKM患者早期風險識別不足、全程管理脫節以及綜合干預滯后，成為實現“以患者為中心”綜合管理模式必須克服的核心障礙。

治療理念革新
SGLT2i引領CKM管理從“單純降糖”邁向“心腎代謝綜合獲益”

面對CKM綜合征管理中橫跨機制、學科與實踐的多重挑戰，近年來涌現的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）為應對上述痛點提供了創新性的解決方案。

SGLT2i最初作為降糖藥物上市，其降糖作用機制獨特，主要通過抑制近端小管SGLT2功能，減少葡萄糖重吸收[3]。同時，孔祥清教授強調，此類藥物還能通過改善血流動力學、抑制神經激素系統、減輕缺氧、抑制炎癥、減輕氧化應激、改善心腎能量代謝等途徑發揮心腎保護作用（圖2）[4]。

圖2 SGLT2i心血管和腎臟獲益的主要分子機制[5]

當前，SGLT2i降低心血管事件發生風險、延緩CKD進展等獲益已得到多個大型臨床研究的證實[3]。而且，在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨立于其降糖效應[3]。此類藥物已成為國內外指南[3，6]推薦的CKD治療一線方案，并引領心衰治療進入“五朵金花”時代。

尤其是由我國自主研發的新型SGLT2i恒格列凈，其通過分子結構的優化升級，實現了更優異的理化性質、代謝穩定性與藥物生物利用度，不僅起效迅速、藥物釋放平穩，還展現出確切可靠的臨床療效[7]。梁馨苓教授結合其臨床實踐指出，對于同時合并蛋白尿、超重、血糖異常或糖耐量異常的CKD患者，使用如恒格列凈這類SGLT2i藥物，能夠兼顧降糖、減重、腎臟保護與降低蛋白尿等多重獲益。更重要的是，其復方制劑持續保留心腎獲益，并通過簡化用藥方案，在提升患者依從性、用藥便捷性及優化治療成本方面，為患者帶來了更全面的益處[8-9]，契合臨床中對于合并多種代謝紊亂的CKD患者進行一體化管理的實際需求。

從診療理念革新的層面看，畢艷教授進一步闡釋了SGLT2i的深層價值。她指出，這類藥物彌補了既往臨床中可能忽視心腎保護的短板，使內分泌科醫生能夠在管理血糖的同時，從源頭上阻斷代謝紊亂對心腎靶器官的損傷，不僅完全契合當前從“單純血糖達標”向追求“心腎代謝綜合獲益”的治療理念轉變，同時也使內分泌科真正肩負起在CKM綜合征管理中的全程管理職責。因此，SGLT2i被認為是實現CKM患者一體化、綜合管理的理想治療選擇。

破解CKM管理困局
亟需打破學科壁壘、重塑臨床路徑

雖然SGLT2i及其復方制劑為CKM綜合征的一體化管理提供了關鍵的藥物支撐，讓跨器官、全周期的綜合獲益從理念變為臨床可能，但想要真正破解學科割裂、診療慣性與管理脫節的核心難題，僅依靠藥物創新仍遠遠不足，必須從臨床診療體系與科室協作層面做出系統性改變。

立足心內科、腎內科、內分泌科三大核心科室的實踐，三位專家圍繞CKM綜合征管理中亟需打破的科室壁壘、各專科的角色定位與協同路徑展開深入探討，為構建規范化、一體化的CKM綜合管理模式提出了切實可行的行動方向。

孔祥清教授表示，隨著對CKM綜合征認識的不斷深入，學科交叉日益頻繁，MDT作為學科交叉的雛形，仍是目前解決多學科協作問題的有效方式，但從本質而言，CKM學科壁壘的破解需從體制機制層面入手。建議探索設立心臟科-腎臟科聯合門診、代謝門診等特色診療模式，將相關專科門診整合，從制度層面打通學科協作的堵點，這也是未來破解多學科交叉難題的重要方向。

梁馨苓教授提到，破解CKM管理的學科壁壘，首先需推動CKM理念從概念落地為臨床共識，通過加強基層醫生教育、國內外指南更新、規范臨床診療流程，構建適合中國患者及基層臨床實踐的CKM一體化管理新范式，引導臨床醫生從CKM整體視角評估患者風險，推動診療思維前移。其次，要完善協同管理流程，建立上游聯動模式，由內分泌科負責CKM患者的早篩早診，心內科開展心血管風險評估，腎內科進行針對性干預；內分泌科需在糖尿病、肥胖等患者中常規篩查尿蛋白、尿蛋白肌酐比、尿微量白蛋白肌酐比、eGFR等指標，心內科則需在冠心病、心衰等患者中同步評估腎功能，對指標異常者及時轉診至腎內科進行早期干預。最后，應建立國內統一的CKM轉診標準和隨訪路徑，明確各學科在不同診療階段的職責分工。據悉，梁馨苓教授所在的廣東省人民醫院通過啟動老年患者MDT模式，讓患者一次掛號即可獲得心血管、內分泌、腎內科三科專家聯合會診，有效避免了診療滯后的問題，為CKM全周期管理提供了實踐參考。未來需多學科聯手，打造更完善的臨床路徑，推動腎內科從被動保腎轉向主動前移。

畢艷教授指出，打破學科壁壘的關鍵在于實現診療理念融合與多學科聯動，臨床可從兩方面推進：一是建立跨學科聯合監測體系，內分泌科在管理糖尿病、肥胖患者時，需常規監測心功能、蛋白尿等心腎相關指標，同時聯動心內科、腎內科，對高血壓等高危患者提前干預；二是開展跨學科專項培訓，統一CKM綜合管理理念，提升內分泌科醫生的心腎風險識別能力，增強心內科、腎內科醫生對代謝指標的管理意識，同時搭建病例共享平臺，分享典型診療經驗，推動血糖控制與心腎保護一體化落地，充分發揮內分泌科在CKM上游管理中的哨點作用。

結語

CKM的提出，深刻揭示了心、腎、代謝三大系統疾病在危險因素、病理生理及臨床結局上緊密交織、惡性循環的本質。破解這一困境，有賴于“理念更新、武器升級、體系重構”三位一體的協同推進。以恒格列凈及其復方制劑為代表的SGLT2i憑借其“一藥多效”的獨特機制，不僅為患者帶來了切實的CKM綜合獲益，更如同一座“橋梁”，促進了心內科、腎內科與內分泌科在治療目標上的融合，為打破學科壁壘提供了基礎。展望未來，通過持續的理念倡導、規范的路徑建設和積極的多學科協同，臨床有望為CKM患者提供更早、更全、更綜合的健康照護，最終改善其遠期預后，實現健康獲益的最大化。

專家簡介

孔祥清 教授

南京醫科大學第一附屬醫院

• 主任醫師（二級），教授（二級），博士生導師
  

• 國務院學位委員會第八屆學科評議組成員，享受國務院特殊津貼
  

• 國家百千萬人才，首屆全國創新爭先獎狀及全國五一勞動獎章獲得者
  

• 江蘇省333第一層次人才，國之名醫，全國醫務名匠
  

• 現任南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）心血管內科主任，教育部智能診療技術及器械工程研究中心主任，國家標準化心血管與代謝疾病中心主任，中華醫學會心血管病學分會副主任委員
  

• 是國家重點研發計劃和國家科技重大專項的首席科學家
  

• 從事心血管病診療器械醫工交叉創新及心血管病因學研究工作，前瞻性原發高血壓隊列eHypertension發起人
  

• 主持國家高技術研究發展項目（863計劃）等國家及省部級項目10余項
  

• 發表研究論文400余篇。以第一完成人獲得國家技術發明獎（二等），教育部科學技術獎（一等），江蘇省科學技術獎（二等及三等），國際及國內授權專利40余件

專家簡介

梁馨苓 教授廣東省人民醫院

• 腎內科教授

• 醫學博士、一級主任醫師、博士生導師

• 國家腎病學專業醫療質量控制中心專家委員會委員

• 中華醫學會腎臟病學分會第十一屆委員

• 中國醫師協會腎臟內科醫師分會常委

• 中國醫院協會血液凈化中心分會常委

• 中關村腎臟病創新聯盟CKM共治專委會第一屆主任委員

• 廣東省醫學會腎臟病學分會副主任委員

• 廣東省醫院協會腎臟病防治與血液凈化中心管理專委會主任委員

• 國務院政府特殊津貼專家、廣東省醫學領軍人才

專家簡介

畢艷教授

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院

• 主任醫師/二級教授/博導
  

• 南京鼓樓醫院副院長，臨床醫學研究院院長，內分泌科學科帶頭人
  

• 國家“高層次人才計劃”科技創新領軍人才
  

• 中華醫學會糖尿病學分會常務委員
  

• 江蘇省醫學會糖尿病學分會候任主任委員
  

• 江蘇省老年學會內分泌專委會主任委員
  

• 研究聚焦糖尿病、肥胖、脂肪肝，以第一及通訊作者在Cell Metabolism，Diabetes Care，Nature Communications, Journal of Hepatology, Diabetes等雜志發表SCI論著106篇
  

• 主持國家科技部重大專項、國家自然科學基金重點項目等
  

• 獲中華醫學會糖尿病學分會杰出青年科學研究獎，中國糖尿病十大研究最具影響力研究獎，江蘇醫學科技獎一等獎

參考文獻：

[1]《中國心血管病研究》雜志編輯委員會,中國未來研究會未來生物醫學工程分會心腎代謝性疾病防治學組,夏經鋼,等. 心血管-腎臟-代謝綜合征患者的綜合管理中國專家共識[J]. 中國心血管病研究,2025,23(3):193-228.

[2]殷鈺喆,李喆,吳永健. 心血管-腎臟-代謝綜合征視角下動脈粥樣硬化性心血管疾病的現狀與管理策略[J]. 心血管病學進展,2025,46(4):289-293.

[3]《鈉-葡萄糖轉運體2抑制劑在慢性腎臟病患者臨床應用的中國專家共識（2023年版）》專家組. 鈉-葡萄糖轉運體2抑制劑在慢性腎臟病患者臨床應用的中國專家共識（2023年版）[J]. 中華腎臟病雜志,2023,39(11):879-888.

[4]李紅薇,萬正韻,嚴喜勝. 鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑在心力衰竭合并慢性腎臟病中的研究進展[J]. 實用心腦肺血管病雜志,2024,32(2):123-130.

[5]Piras L, Zuccanti M, Tini Melato G, et al. Double duty: SGLT2 inhibitors as cardioprotective and anticancer allies[J]. Hearts, 2024, 5(4): 529-546.

[6]Stevens P E, Ahmed S B, Carrero J J, et al. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease[J]. Kidney international, 2024, 105(4): S117-S314.

[7]中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會,《恒格列凈臨床應用專家指導意見》編寫組. 恒格列凈臨床應用專家指導意見[J]. 中華糖尿病雜志,2023,15(7):611-615.

[8]《鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑聯合二甲雙胍治療2型糖尿病專家共識》專家組. 鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑聯合二甲雙胍治療2型糖尿病專家共識[J]. 國際內分泌代謝雜志,2023,43(5):437-448.

[9]中國研究型醫院學會糖尿病學專業委員會. 成人2型糖尿病患者口服降糖藥物三聯優化方案（二甲雙胍+二肽基肽酶Ⅳ抑制劑+鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑）中國專家共識（2025年更新版）[J]. 中華糖尿病雜志,2025,17(8):934-949.

[10]Bharaj I S, Brar A, Kacheria A, et al. Contemporary and Emerging Therapeutics in Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) Syndrome: In Memory of Professor Akira Endo[J]. Biomedicines, 2025, 13(9): 2192.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”