急性冠狀動脈綜合征：五大突破性進(jìn)展，你掌握了嗎？

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系統(tǒng)梳理ACS領(lǐng)域的最新突破。

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

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引文

急性冠狀動脈綜合征（ACS）一直是心血管領(lǐng)域的重中之重。從抗栓治療的前移，到機(jī)械循環(huán)支持的應(yīng)用，再到炎癥靶向治療的探索，過去幾年間，ACS的診療理念正在經(jīng)歷深刻變革。

哪些患者真正需要β受體阻滯劑？院前啟動抗血小板治療能否改善預(yù)后？炎癥抑制劑為何在臨床試驗(yàn)中折戟？機(jī)械循環(huán)支持究竟能否降低休克患者的死亡率？最新版ACC/AHA指南又帶來了哪些“1A類”推薦？

在本次ACC會議上，西奈山福斯特心臟醫(yī)院院長Deepak L. Bhatt教授系統(tǒng)盤點(diǎn)了ACS領(lǐng)域的五大進(jìn)展，涵蓋β受體阻滯劑的精準(zhǔn)應(yīng)用、上游抗栓治療、炎癥調(diào)控、機(jī)械循環(huán)支持以及最新指南的核心策略。這些進(jìn)展既有明確答案，也有懸而未決的疑問，值得每一位心血管醫(yī)生關(guān)注。

一、β受體阻滯劑：不是所有心梗患者都需要

長期以來，心肌梗死后患者是否應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑，一直是一個(gè)懸而未決的問題。如今，答案逐漸清晰。

Reboot-CNIC研究和Betami-Danblock研究給出了看似矛盾的結(jié)論：前者顯示，在左心室功能正常且射血分?jǐn)?shù)未降低的患者中，β受體阻滯劑并無獲益；而后者則在相似人群中觀察到了輕微獲益。

如何解釋這一差異？一項(xiàng)薈萃分析幫助厘清了真相：關(guān)鍵在于射血分?jǐn)?shù)的分層。對于心肌梗死后射血分?jǐn)?shù)輕度降低的患者，β受體阻滯劑確實(shí)能帶來獲益；但對于射血分?jǐn)?shù)完全正常的患者，則毫無益處。

圖1 一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果

換言之，“一刀切”式的常規(guī)處方并不合理，必須根據(jù)左心室功能狀態(tài)進(jìn)行精準(zhǔn)分層。這一結(jié)論邏輯清晰、臨床可操作性強(qiáng)，堪稱本年度最實(shí)用的進(jìn)展之一。

二、抗栓治療前移：從救護(hù)車到患者自行注射

能否將抗栓治療從導(dǎo)管室前移至院外甚至家中？兩項(xiàng)研究給出了不同方向的探索。

CELEBRATE試驗(yàn)已完成的隨機(jī)對照研究顯示：在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，于救護(hù)車上提前啟動皮下注射的GP Ⅱb/Ⅲa抑制劑，相比安慰劑，顯著降低了主要不良心血管事件（13% vs. 9.8%），差異主要由心肌梗死面積驅(qū)動。盡管其他終點(diǎn)事件發(fā)生率較低，但這項(xiàng)陽性試驗(yàn)有力支持了“在救護(hù)車上啟動抗栓治療”的理念。

圖2 CELEBRATE試驗(yàn)結(jié)果

SOS-AMI試驗(yàn)則更進(jìn)一步，探索患者自行給藥的模式。該研究將患者隨機(jī)分配至皮下ADP受體拮抗劑（Lattergal）或安慰劑組，患者在家中或任何出現(xiàn)癥狀的地點(diǎn)自行注射。目前該試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。對于熟悉腎上腺素筆用于食物過敏的公眾而言，患者自行注射抗血小板藥物并非天方夜譚。

上游抗栓治療的前移，無論是專業(yè)人員在救護(hù)車上執(zhí)行，還是未來可能實(shí)現(xiàn)的患者自注，都是值得期待的方向。

三、炎癥靶向治療：遺憾與希望

炎癥在ACS發(fā)病機(jī)制中的作用早已明確，但能否通過抗炎治療改善臨床結(jié)局？CLEAR試驗(yàn)給出了令人失望的答案。

該研究在STEMI患者中應(yīng)用秋水仙堿，結(jié)果顯示該藥雖能有效降低超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP），但在臨床事件方面未見任何獲益——兩條生存曲線幾乎完全重疊。盡管有人質(zhì)疑新冠大流行可能干擾了結(jié)果，但數(shù)據(jù)安全監(jiān)查委員會確認(rèn)試驗(yàn)執(zhí)行良好、事件率足夠，結(jié)論可靠。

圖3 CLEAR試驗(yàn)結(jié)果

不過，這并非炎癥通路的終點(diǎn)。Artemis試驗(yàn)正在緊鑼密鼓地進(jìn)行中，該研究在白介素-6受體抑制劑與安慰劑之間進(jìn)行比較，入組包括STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在內(nèi)的ACS患者，旨在明確住院期間早期啟動IL-6抑制劑能否真正減少缺血事件。此外，還有多項(xiàng)針對不同抗炎藥物的試驗(yàn)正在規(guī)劃中。未來幾年，我們有望得到更明確的答案。

四、機(jī)械循環(huán)支持：獲益與代價(jià)

對于合并心源性休克的STEMI患者，微軸流泵（Microaxial Flow Pump）能否降低死亡率？Danger Shock試驗(yàn)于2024年公布了主要終點(diǎn)——6個(gè)月死亡率顯著降低（HR 0.74，p=0.041）。然而，這一結(jié)果被學(xué)者稱為“脆弱的發(fā)現(xiàn)”：樣本量不大，兩組間相差幾例死亡就可能導(dǎo)致p值失去顯著性。

更令人警惕的是并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：微軸流泵組的中重度出血、肢體缺血、腎臟替代治療和膿毒癥發(fā)生率均顯著升高（4~5倍），卒中也有惡化趨勢。好在近期公布的10年長期隨訪結(jié)果帶來了一些安慰：死亡率仍然顯著降低：HR 0.70（95%置信區(qū)間，0.54–0.92），表明在精心篩選的STEMI休克患者中，該裝置確實(shí)有潛力改善遠(yuǎn)期生存。

圖4 Danger Shock試驗(yàn)長期隨訪結(jié)果

需要注意的是，過去48小時(shí)內(nèi)公布的兩項(xiàng)陰性試驗(yàn)——分別在不合并休克的STEMI患者和復(fù)雜PCI患者中——提示我們切勿將Danger Shock的結(jié)果外推至其他人群。患者選擇，仍是成功的關(guān)鍵。

五、ACC/AHA指南更新：橈動脈、腔內(nèi)影像與抗血小板策略

最新版ACC/AHA ACS指南帶來了多項(xiàng)明確推薦，其中兩項(xiàng)1A類推薦尤其值得關(guān)注：

• 橈動脈入路優(yōu)先：在ACS患者接受PCI時(shí)，橈動脈入路優(yōu)于股動脈入路，可減少出血、血管并發(fā)癥，甚至降低死亡率。

• 腔內(nèi)影像指導(dǎo)PCI：對于合并復(fù)雜冠脈病變的ACS患者，推薦使用IVUS或OCT指導(dǎo)PCI，以明確病變性質(zhì)（斑塊破裂、斑塊侵蝕或鈣化結(jié)節(jié)）并優(yōu)化支架效果。單純造影已不足以評估“完美”的介入結(jié)果。

在抗血小板治療方面，指南明確：替格瑞洛或普拉格雷優(yōu)先于氯吡格雷（除非出血風(fēng)險(xiǎn)極高）。對于低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，雙聯(lián)抗血小板治療的默認(rèn)療程仍為至少12個(gè)月。而對于需要同時(shí)口服抗凝藥的ACS患者，建議在1~4周內(nèi)停用阿司匹林，保留氯吡格雷聯(lián)合抗凝藥。

此外，對于耐受替格瑞洛雙抗但出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，1個(gè)月后轉(zhuǎn)為替格瑞洛單藥治療已成為一種可選策略。

結(jié)語

急性冠狀動脈綜合征的診療正在走向更精準(zhǔn)、更早期、更個(gè)體化的方向。β受體阻滯劑的使用不再“常規(guī)化”，而是取決于射血分?jǐn)?shù)；抗栓治療開始從導(dǎo)管室前移到救護(hù)車甚至患者家中；炎癥靶向治療雖遭遇挫折但希望猶存；機(jī)械循環(huán)支持在特定人群中顯示生存獲益，但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不容忽視；而最新指南則以1A類推薦明確了橈動脈入路和腔內(nèi)影像的地位。

每一項(xiàng)進(jìn)展都提醒我們：在ACS管理上，沒有“萬能公式”，只有基于證據(jù)和患者特征的精細(xì)決策。未來幾年，隨著Artemis、SOS-AMI等試驗(yàn)結(jié)果的公布，我們還將迎來更多答案。對于臨床而言：既要擁抱變化、還需審慎實(shí)踐。

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責(zé)任編輯：銀子

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