中紀委發(fā)文，檢查組進駐醫(yī)院

來源：賽柏藍器械

一手狠抓、一手規(guī)范，醫(yī)保基金監(jiān)管升級。

01

聯(lián)合

全面排查、深化整治

4月2日，中紀委官網(wǎng)發(fā)布要聞《在創(chuàng)新中狠抓落實丨讓群眾“看病錢”用在刀刃上》。

中紀委介紹，連日來，廣東省梅州市紀委監(jiān)委駐市衛(wèi)生健康局紀檢監(jiān)察組聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)健等部門，深入部分定點醫(yī)療機構(gòu)，抽查復(fù)查醫(yī)保基金管理使用情況，并對前期監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行“回頭看”。

據(jù)悉，梅州市紀委監(jiān)委督促市醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康部門組成市、縣檢查組對全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展全覆蓋排查。該市紀委監(jiān)委駐市衛(wèi)生健康局紀檢監(jiān)察組推動建立醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等8部門協(xié)作機制，督促職能部門加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管。

梅州市紀檢監(jiān)察機關(guān)以“室組”聯(lián)動為抓手，聚焦醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金等問題，聯(lián)合醫(yī)保、市場監(jiān)管、衛(wèi)健等多部門開展整治，嚴肅查處欺詐騙保、違規(guī)獲取醫(yī)保基金以及監(jiān)督管理中存在的不正之風和腐敗問題。

梅州市紀委監(jiān)委相關(guān)負責人表示，下一步，將以精準監(jiān)督規(guī)范醫(yī)保基金管理使用，持續(xù)深化醫(yī)保基金管理突出問題整治工作。

當前，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢仍十分嚴峻。《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》明確，今年國家醫(yī)保局將繼續(xù)開展專項整治，針對欺詐騙保問題，堅定不移“減存量、遏增量”。覆蓋全國的醫(yī)保基金飛行檢查也將有序啟動。

“嚴”字當頭，醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為將面臨全面整治。

02

醫(yī)保基金監(jiān)管“標本兼治”

醫(yī)保基金的規(guī)范管理是一個系統(tǒng)性工程，需要“標本兼治”。

上述文章指出，針對監(jiān)督檢查和查辦案件發(fā)現(xiàn)的問題，市紀委監(jiān)委向市醫(yī)保局黨組發(fā)出紀檢監(jiān)察建議書，推動市醫(yī)保局建立實施動態(tài)更新印發(fā)負面清單機制，著力提高醫(yī)保基金監(jiān)管標準化水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

為推動醫(yī)保服務(wù)由“個案解決”向“系統(tǒng)治理”提升，梅州市紀委監(jiān)委推進醫(yī)保領(lǐng)域深化改革，不斷提升醫(yī)保基金使用規(guī)范性。

梅州市紀委監(jiān)委推動建立醫(yī)用耗材采購價格監(jiān)測發(fā)布機制和公立醫(yī)療機構(gòu)重點采購信息公開監(jiān)管平臺，以“大數(shù)據(jù)+公開”模式強化醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)測，對比價關(guān)系不夠合理、與地方經(jīng)濟社會發(fā)展水平不相匹配的醫(yī)療服務(wù)項目進行調(diào)整和規(guī)范治理，有效減輕群眾看病就醫(yī)負擔和醫(yī)保基金運行壓力。

在監(jiān)督推動下，梅州市醫(yī)保局依托國家醫(yī)保信息平臺，推動全市所有醫(yī)藥機構(gòu)接入追溯碼采集系統(tǒng)，并開展醫(yī)保數(shù)字化創(chuàng)新應(yīng)用，強化異常數(shù)據(jù)篩查與及時預(yù)警處置。

03

法治化、數(shù)智化賦能

精準識別，高效打擊

當前，醫(yī)保基金監(jiān)管呈現(xiàn)新特點。

4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（以下簡稱“《實施細則》”）實施。醫(yī)保基金監(jiān)管的法治化進程進一步推進。

國家醫(yī)保局近期新聞發(fā)布會上指出，隨著支付方式改革深化，違規(guī)金額與基金損失的關(guān)系、DRG/DIP付費下的損失認定、計算方式及時點等問題亟需在法律制度層面予以回應(yīng)。

一些醫(yī)療機構(gòu)通過篡改病例分型、虛增診斷復(fù)雜度等方式“高套”病組，這類情況如何認定處罰，需在原有規(guī)則基礎(chǔ)上進一步明確依據(jù)。

《實施細則》中，對監(jiān)管中遇到的比較典型的突出的問題進一步予以細化。重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。 重點打擊倒賣“回流藥”等問題。 細化常見的個人騙保有關(guān)情形。設(shè)置退出定點前的檢查機制，防止利用主動解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議規(guī)避監(jiān)管。

在監(jiān)管方式上，數(shù)智化手段的效能進一步激發(fā)。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，近年來，醫(yī)保部門在堅持嚴查嚴打、保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢的同時，高度重視打防結(jié)合，不斷建立健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。

對于各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)，針對醫(yī)保基金監(jiān)管點多、面廣、鏈條長的實際，通過大數(shù)據(jù)、人工智能等方式，破解人少事多的難題。

據(jù)披露，目前已經(jīng)研發(fā)幾十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，強化對各類違法違規(guī)問題的精準識別和高效打擊。

此外，國家醫(yī)保局大力推進事前提醒系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員診療過程中即可對違規(guī)行為進行提醒、預(yù)警和攔截。這種問題前置的解題思路，有助于把各類違法違規(guī)問題消滅在“萌芽”狀態(tài)。

在全力治理下，醫(yī)保基金安全將得到更強有力的保障。

繼續(xù)教育、公共課，關(guān)注護言醫(yī)語