2歲男孩確診罕見(jiàn)病遭保險(xiǎn)公司拒賠 法院：判賠100萬(wàn)

5月22日，北京下著雨。小浩媽媽撐著傘走進(jìn)北京金融法院，手里緊緊握著一面錦旗，她要親手把它交到舒翔法官手中。一場(chǎng)持續(xù)近兩年的保險(xiǎn)理賠官司雖已塵埃落定，但這一路走來(lái)的艱難，她至今歷歷在目。

而這一切，始于一個(gè)讓任何父母都無(wú)法承受的診斷——她的兒子小浩，患上了杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，一種目前無(wú)法治愈的罕見(jiàn)病。法院最終判決保險(xiǎn)公司支付100萬(wàn)元保險(xiǎn)金，并豁免后期保費(fèi)。這筆錢，是她兒子延續(xù)生命、延緩病情的希望。

小浩家屬送給法官錦旗

基因檢測(cè)報(bào)告 保險(xiǎn)公司拒認(rèn)

2020年3月，小浩出生。和所有父母一樣，小浩媽媽滿心歡喜。孩子幾個(gè)月大時(shí)，她花1900多元在網(wǎng)上買了一份重疾險(xiǎn)，“就是覺(jué)得有個(gè)保障。”

小浩兩歲多時(shí)，她注意到有些不對(duì)勁：走路挺著肚子、不愛(ài)跑跳、上樓梯需要大人拽著、小腿肌肉摸起來(lái)很緊。“小區(qū)里的人都叫他‘大老板’，覺(jué)得他挺著肚子走路很可愛(ài)。”小浩媽媽回憶。2022年底，一位游泳教練提醒她帶孩子去檢查。她跑了北京三家大醫(yī)院，最終在北京大學(xué)第一醫(yī)院確診——杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥(DMD)。

據(jù)悉，DMD是肌營(yíng)養(yǎng)不良癥中最嚴(yán)重的一種進(jìn)行性疾病，患者多為男孩，通常在3到5歲發(fā)病，隨著年齡增長(zhǎng)，肌肉逐漸萎縮，十二三歲可能坐上輪椅，大多活不過(guò)18歲。“拿到確診單那天，我和老公在網(wǎng)上一查資料，感覺(jué)像被判了死刑。”小浩媽媽說(shuō)。更殘酷的是，醫(yī)生告訴她，這種病目前無(wú)法治愈，只能通過(guò)康復(fù)和藥物延緩進(jìn)展。

確診后，小浩媽媽翻出了那份重疾險(xiǎn)保單，合同約定嚴(yán)重肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的賠付條件有三個(gè)要求：肌電圖、肌肉活檢，以及無(wú)法獨(dú)立完成6項(xiàng)日常生活中的3項(xiàng)。但小浩確診用的是基因檢測(cè)，這已是目前DMD診斷的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，只需抽血，無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確率高。而肌肉活檢需要在孩子身上切取一塊肌肉組織，對(duì)普通孩子已是創(chuàng)傷，對(duì)肌肉本就不斷萎縮的DMD患兒來(lái)說(shuō)，傷口可能永遠(yuǎn)無(wú)法愈合。

“我舍不得讓孩子去做那個(gè)檢查。”小浩媽媽說(shuō)。她向保險(xiǎn)公司提交了基因檢測(cè)報(bào)告，得到的答復(fù)是：材料不全，不能理賠。她嘗試申訴、打投訴電話，都沒(méi)有結(jié)果。后來(lái)聽(tīng)說(shuō)有同樣情況的孩子通過(guò)溝通拿到了理賠，她再次申請(qǐng)，依然被拒。無(wú)奈之下，她只能起訴。

保險(xiǎn)公司稱材料不全，不能理賠 資料圖

走訪權(quán)威專家 兩家法院高效推進(jìn)保險(xiǎn)賠付

案件一審在北京市通州區(qū)人民法院審理。保險(xiǎn)公司堅(jiān)持認(rèn)為，小浩沒(méi)有提供合同約定的肌電圖和肌肉活檢報(bào)告，不符合理賠條件。

通州法院沒(méi)有支持這一觀點(diǎn)。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)條款中約定肌電圖和肌肉活檢的目的，都是通過(guò)醫(yī)學(xué)檢查確認(rèn)病理改變。但小浩年齡尚小，遵醫(yī)囑選擇傷害更小、準(zhǔn)確性更高的基因檢測(cè)，既順應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，也符合常情。保險(xiǎn)公司不能以檢測(cè)方式與合同約定不符為由拒絕理賠。

關(guān)于“無(wú)法獨(dú)立完成三項(xiàng)日常活動(dòng)”，法院認(rèn)為醫(yī)院病歷已顯示小浩穿衣、如廁、洗澡均需輔助，盡到了初步舉證責(zé)任。

因保險(xiǎn)合同中約定了“少兒特定重疾保額翻倍”條款，所以保險(xiǎn)公司需按基本保額50萬(wàn)元的2倍進(jìn)行賠付。一審判決：保險(xiǎn)公司支付100萬(wàn)元保險(xiǎn)金，并豁免后期保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)公司不服，上訴至北京金融法院。二審中，爭(zhēng)議焦點(diǎn)聚焦于診斷方式條款的效力及適用問(wèn)題，即保險(xiǎn)公司以小浩未提交保險(xiǎn)單中載明的診斷證明材料為由不予理賠是否合理。

為弄清DMD診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展現(xiàn)狀，法官舒翔走訪了北京協(xié)和醫(yī)院權(quán)威專家。專家明確，基因檢測(cè)已成為當(dāng)前DMD診斷的主流“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，更適合低齡患兒。

北京金融法院最終認(rèn)定：小浩所患疾病屬于合同約定的重大疾病和少兒罕見(jiàn)疾病，駁回上訴，維持原判。

在法院的高效推進(jìn)下，小浩媽媽很快拿到100萬(wàn)元理賠款，第一時(shí)間給孩子換上了副作用更小的進(jìn)口激素藥物。此前，因?yàn)樗庂M(fèi)昂貴，她一直沒(méi)敢換。“這筆錢對(duì)我們意義非常大。如果沒(méi)有它，我根本拿不出這么多錢給孩子定制藥物。”她還聯(lián)系藥企，為孩子定制了一款基因治療藥物，“如果研發(fā)成功，不只是我兒子，很多孩子都能用上。”

如今，小浩每天堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，狀態(tài)平穩(wěn)，馬上要從幼兒園大班畢業(yè)，今年9月就要上小學(xué)了。

康復(fù)訓(xùn)練中的小浩

這場(chǎng)官司背后，是無(wú)數(shù)個(gè)家庭的希望

這場(chǎng)官司打了近兩年，小浩媽媽說(shuō)，維權(quán)很難，“保險(xiǎn)公司就賭你不敢打官司”。

官司打贏后，她將自己的經(jīng)歷分享給病友群里的家長(zhǎng)，很多人因此鼓起勇氣，拿起法律武器去爭(zhēng)取本該屬于孩子的救命錢。“原來(lái)有很多家庭，被拒賠后就放棄了，要么等孩子癱瘓了再賠，要么干脆退保。黃金治療期就這樣被耽誤了。”

舒翔法官表示，保險(xiǎn)條款不能機(jī)械適用，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，診斷技術(shù)在更新。當(dāng)更先進(jìn)、傷害更小的診斷方式成為臨床主流，保險(xiǎn)公司不能以“診斷方式與合同約定不符”為由，拒絕履行賠付義務(wù)。尤其是對(duì)于孩子、老人等特殊群體，司法應(yīng)當(dāng)保護(hù)他們獲得更科學(xué)、更人道的診療權(quán)利。

小浩媽媽說(shuō)：“拿到判決書(shū)的那一刻，我覺(jué)得司法一直是在保護(hù)我們這些普通老百姓。當(dāng)我們遇到了問(wèn)題，可以相信法院、相信司法是公正的。”