超40萬定點零售藥店面臨轉(zhuǎn)型？嚴(yán)管醫(yī)保卡刷卡亂象，醫(yī)保支付白名單即將全覆蓋

本文來源：時代周報 作者：林昀肖

5月19日，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點零售藥店職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用監(jiān)督管理的通知》（以下簡稱《通知》）。其中強(qiáng)調(diào)，要始終堅持“保基本”的功能定位，合理穩(wěn)妥、靈活有度規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶使用，防止將不屬于基本醫(yī)療保障范圍內(nèi)的不合理費用納入支出范圍，堅決維護(hù)醫(yī)保基金安全。

在醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問題中，“醫(yī)保卡變購物卡”是典型問題，且屢禁不止。據(jù)新華社報道，今年4月，老百姓大藥房（603883.SH）、養(yǎng)天和等部分藥店被曝涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保資金。據(jù)醫(yī)保部門初步調(diào)查，涉事10家藥店存在串換、代刷卡結(jié)算等違約違規(guī)問題。

5月16日，國家醫(yī)保局發(fā)文稱，其近日針對湖南懷化、邵陽、衡陽、株洲及河南鄭州等地定點零售藥店將化妝品等商品串換為藥品或診療項目違規(guī)使用醫(yī)保基金問題開展專項飛行檢查，并約談老百姓、養(yǎng)天和、益豐藥房（603939.SH）、河南張仲景等連鎖藥房股份有限公司有關(guān)負(fù)責(zé)人。

針對上述問題，《通知》提出，建立定點零售藥店職工醫(yī)保個人賬戶支付白名單制度。各省級醫(yī)保部門要在現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，商財政等部門進(jìn)一步研究規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍管理。各省級醫(yī)保部門原則上要于2026年9月底前出臺全省統(tǒng)一的定點零售藥店職工醫(yī)保個人賬戶支付白名單（以下簡稱“白名單”）。

白名單內(nèi)的，個人賬戶在定點零售藥店可以支付；白名單外的，不予支付。列入白名單的，應(yīng)是經(jīng)藥監(jiān)部門正式批準(zhǔn)注冊或備案，可以在零售藥店銷售，并且與治療密切相關(guān)、醫(yī)療屬性強(qiáng)、價格適宜的藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材。

河南動銷企業(yè)管理咨詢有限公司總經(jīng)理鄭佩在接受時代周報記者采訪時指出，白名單制度落地后，超40萬家定點零售藥店將面臨更高的合規(guī)要求。

“未來藥店需轉(zhuǎn)向國家九部委《關(guān)于促進(jìn)藥品零售行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見》中倡導(dǎo)的‘健康驛站’模式，通過用藥咨詢、慢病管理、專業(yè)用藥指導(dǎo)等專業(yè)服務(wù)，以及社區(qū)義診、便民充電等社區(qū)化服務(wù)吸引客流，由‘靠刷卡引流’轉(zhuǎn)向‘靠專業(yè)和服務(wù)取勝’。”鄭佩分析稱。

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意

“醫(yī)保卡變購物卡”屢禁不止

“醫(yī)保卡變購物卡”是醫(yī)保藥品領(lǐng)域?qū)医恢沟倪`法違規(guī)問題。

國家醫(yī)保局在今年5月對相關(guān)連鎖藥店的約談中指出，在各級醫(yī)保部門深化醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，連續(xù)兩年開展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項行動的高壓態(tài)勢下，在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》正式施行的時間節(jié)點，在同類問題被多次查處、曝光，醫(yī)保部門多次懇談約談、警示教育的背景下，被檢機(jī)構(gòu)仍然存在將化妝品等商品串換為藥品和診療項目、違反實名制就醫(yī)管理規(guī)定套刷個賬資金、超量開藥等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。

鄭佩向時代周報記者指出，“醫(yī)保卡變購物卡”的現(xiàn)象長期存在于醫(yī)藥零售行業(yè)，在國家醫(yī)保局成立之前，對醫(yī)保個人賬戶的監(jiān)管相對寬松，加之參保人普遍認(rèn)為個人賬戶資金歸自己所有、可自由使用，導(dǎo)致藥店和消費者形成慣性操作。

同時，藥店為擴(kuò)大銷售、增加利潤，主動誘導(dǎo)或默許刷卡購買日用品、保健品等非醫(yī)保商品；消費者則希望盤活賬戶余額，減少現(xiàn)金支出。

針對“醫(yī)保卡變購物卡”問題，《通知》提出，要建立定點零售藥店職工醫(yī)保個人賬戶支付白名單制度。

具體而言，根據(jù)《通知》，原則上，可以在零售藥店銷售的國藥準(zhǔn)字H（Z、S）、國藥準(zhǔn)字H（Z、S）C、國藥準(zhǔn)字H（Z、S）J、國藥準(zhǔn)字C批文藥品、中藥飲片等藥品，體溫計、血壓計、血糖檢測儀、康復(fù)輔助器械等醫(yī)療器械，醫(yī)用口罩、棉簽（棉球）、紗布繃帶、創(chuàng)可貼、退熱貼等醫(yī)用耗材，病原檢測試劑、早孕試紙等體外診斷試劑，一次性末梢采血針、筆式注射器及針頭、碘伏帽、造口護(hù)理袋等長期治療使用的器械耗材，可以納入白名單。

對于保健品、日常生活用品、家具潔具、家用電器等非醫(yī)療用品，牙膏牙刷牙線、面膜化妝品、隱形眼鏡、按摩設(shè)備、智能通訊計時設(shè)備以及用于體育健身、養(yǎng)生保健等生活功能為主、醫(yī)療附加值較低的器械耗材，不得納入白名單。

要堅決防止將僅為適配醫(yī)保支付、無實際醫(yī)療價值或?qū)嶋H醫(yī)療價值較低的“馬甲產(chǎn)品”納入白名單。各地制定白名單時要充分聽取行業(yè)主管部門以及定點零售藥店、參保人的意見并根據(jù)群眾需求和醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展動態(tài)調(diào)整。

倒逼藥店轉(zhuǎn)型升級

白名單制度的落地或?qū)χ卫怼搬t(yī)保卡變購物卡”亂象產(chǎn)生積極影響。鄭佩指出，首先，是明確支付邊界。過去各地監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不一，藥店常因不清楚哪些品類可刷而“擦邊”操作，或為方便顧客被動違規(guī)。白名單制度清晰列出醫(yī)保個人賬戶的支付范圍，使藥店有了明確的操作框架，在與顧客溝通時有據(jù)可依，能夠有效杜絕“撈偏門”和無意違規(guī)行為。

其次，是倒逼藥店轉(zhuǎn)型升級，推動行業(yè)規(guī)范發(fā)展。白名單將日用品、保健品等非醫(yī)保產(chǎn)品的刷卡路徑完全堵死，促使藥店放棄依賴醫(yī)保個賬“鉆空子”的盈利模式，加速向“去醫(yī)保化”的醫(yī)藥健康商超轉(zhuǎn)型。藥店將主動豐富合法產(chǎn)品線、提升服務(wù)，并對顧客進(jìn)行醫(yī)保資金合理使用的教育。

“同時，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)消除了過去‘規(guī)范者吃虧、違規(guī)者受益’的劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象，讓所有藥店在同一起跑線上拼產(chǎn)品、拼服務(wù)，有利于形成公平、健康的行業(yè)競爭環(huán)境。”鄭佩分析稱。

在建立“白名單”的同時，國家醫(yī)保局也在多方面加強(qiáng)監(jiān)管，推動“白名單”制度的落地。

在加強(qiáng)定點零售藥店協(xié)議管理方面，《通知》指出，進(jìn)一步加強(qiáng)定點零售藥店協(xié)議管理，嚴(yán)格分類分區(qū)管理，并設(shè)置清晰統(tǒng)一的醫(yī)保標(biāo)識；嚴(yán)禁定點零售藥店通過誘導(dǎo)消費、夸大宣傳等方式，誘導(dǎo)參保人員使用職工醫(yī)保個人賬戶購買白名單之外的產(chǎn)品；嚴(yán)禁定點零售藥店對醫(yī)保參保人員使用個人賬戶支付時實行不公平、歧視性價格，以高于非醫(yī)保患者的價格銷售。

在強(qiáng)化醫(yī)保賦碼管理方面，根據(jù)《通知》，醫(yī)保部門進(jìn)一步加強(qiáng)賦碼信息校驗，對實物與醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫中填報的注冊備案信息不一致的產(chǎn)品、通過偽造注冊備案信息獲取醫(yī)保編碼的產(chǎn)品，發(fā)現(xiàn)一例、清理一例，立即停用相關(guān)產(chǎn)品的醫(yī)保編碼。

在加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管中，《通知》強(qiáng)調(diào)，綜合運用飛行檢查、專項檢查、日常檢查等方式，結(jié)合視頻監(jiān)控、醫(yī)保大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段篩查分析，聚焦重點違規(guī)行為，加強(qiáng)定點零售藥店職工醫(yī)保個人賬戶使用監(jiān)管。重點查處個人賬戶支付生活用品等白名單之外的產(chǎn)品，以及空刷套刷、倒賣串換、偽造處方，或通過虛假宣傳、誘導(dǎo)消費、沖頂消費等方式違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

《通知》的落地也對零售藥店合規(guī)層面提出更高要求，鄭佩指出，首先是要強(qiáng)化內(nèi)部組織與培訓(xùn)，藥店普遍需設(shè)立合規(guī)部門，對店長、店員進(jìn)行商品管理培訓(xùn)，嚴(yán)格依據(jù)白名單區(qū)分醫(yī)保內(nèi)/外產(chǎn)品，嚴(yán)禁串換、套刷等行為。

其次，是規(guī)范營銷行為，禁止買贈、送禮品等促銷活動，杜絕虛假宣傳和誘導(dǎo)消費，不得通過個人賬戶盜刷非目錄產(chǎn)品；同時，也要主動擁抱監(jiān)管，配合醫(yī)保部門飛行檢查，爭取成為合規(guī)正面典型。

鄭佩認(rèn)為，總體而言，《通知》的落地將推動行業(yè)從粗放、弱監(jiān)管、利潤優(yōu)先轉(zhuǎn)向強(qiáng)監(jiān)管、合規(guī)優(yōu)先，定點零售藥店將走向?qū)I(yè)化、合規(guī)化、服務(wù)化的高質(zhì)量發(fā)展道路。