開正門、堵偏門，個人賬戶支付白名單制度將在全國實行

職工醫保個人賬戶（以下簡稱“個人賬戶”）是職工醫保基金的重要組成部分，僅限群眾醫療相關支出。然而，近年來部分零售藥店將日用品、化妝品、保健品等串換成醫保藥品進行結算的現象屢禁不止，甚至出現了一些新型隱蔽手段，比如將日用品等非醫療作用的產品申請為醫療器械，以此規避此類產品不能使用個人賬戶的問題。

為系統糾治類似問題，國家醫保局會同財政部制定印發了《》（以下簡稱《通知》），要求各省級醫保部門原則上要于2026年9月底前出臺全省統一的定點零售藥店職工醫保個人賬戶支付白名單（以下簡稱“白名單”）。

開正門，滿足群眾合理醫療需求

長期以來，職工醫保個人賬戶雖然資金沉淀量大，但使用范圍相對有限。2021年國務院辦公廳印發的《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，拉開了醫保個人賬戶制度改革的序幕，并在此后適當拓寬個人賬戶使用范圍，讓沉淀的個人賬戶資金“活”起來。

如今，不僅個人賬戶的使用主體擴大，從僅限參保人本人使用拓展到允許近親屬共濟使用，且可以跨省共濟使用，而且在定點醫療機構的費用也從僅允許支付在政策范圍內自付費用，擴大到允許用于支付就醫時發生的由個人負擔的醫療費用，同時，個人賬戶資金也可以為參加城鄉居民醫保的近親屬繳納醫保費用。

對于零售藥店來講，其使用范圍也從僅允許支付政策范圍內費用，擴大到購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的自負費用。此次白名單制度的實施，也正是國家醫保局為個人賬戶在定點零售藥店合規使用“開正門”的體現，以此充分滿足群眾合理的醫療需求。

那么，哪些產品可以列入定點零售藥店個人賬戶支付白名單？國家醫保局給出了明確的回答，即列入白名單的，應是經藥監部門正式批準注冊或備案，可以在零售藥店銷售，并且與治療密切相關、醫療屬性強、價格適宜的藥品、醫療器械和醫用耗材。

具體而言，符合上述條件的以下幾類產品，原則上均可以納入白名單，一是藥品，在我國正式批準上市的可以在零售藥店銷售的化學藥、生物制品、中成藥、中藥飲片，包括國產、進口、港澳臺地區生產的。二是醫療器械，體溫計、血壓計、血糖檢測儀、康復輔助器械等醫療器械。三是醫用耗材，醫用口罩、棉簽（棉球）、紗布繃帶、創可貼、退熱貼等醫用耗材，病原檢測試劑、早孕試紙等體外診斷試劑，一次性末梢采血針、筆式注射器及針頭、碘伏帽、造口護理袋等長期治療使用的耗材。

同時，國家醫保局明確支持鼓勵地方根據實際盡可能做大白名單，將更多符合條件的產品納入白名單，充分滿足合理醫藥需求。

此前，在零售藥店串換日用品、銷售“馬甲產品”的違規結算案例中，部分消費者對“醫保能買什么”的認知不清。客觀來講，過去個人賬戶在醫療器械、醫用耗材方面的支付范圍確實較為模糊，加之部分零售藥店、生產企業虛假宣傳、誘導群眾，導致諸多違規案例出現。此次通過建立白名單制度，使“正門”更加敞亮，也對后續違規行為查處有了新的依據。

堵偏門，嚴控非醫療支出

《通知》明確，白名單范圍嚴格限定為與治療密切相關、醫療屬性強、價格適宜的藥品、醫療器械和醫用耗材。對于保健品、日常生活用品、家具潔具、家用電器等非醫療用品，牙膏牙刷牙線、面膜化妝品、隱形眼鏡、按摩設備、智能通訊計時設備以及用于體育健身、養生保健等生活功能為主、醫療附加值較低的器械耗材，不得納入白名單。

同時表明，要堅決防止將僅為適配醫保支付、無實際醫療價值或實際醫療價值較低的“馬甲產品”納入白名單。

那么，到底哪些產品需要被堅決排除在白名單之外？國家醫保局同樣給了我們答案。一是米面油食品、化妝品、保健品、日常生活用品等非醫藥類商品堅決不得納入白名單。二是類似此前媒體報道的“牙膏牙刷牙線、面膜、防曬用品、女性護理墊”等械字號產品，包括一些僅為適配醫保支付、無實際醫療價值或實際醫療價值較低的“馬甲產品”，不得納入白名單。三是部分不符合基本醫保“保基本”功能定位的醫療器械，不得納入白名單。例如隱形眼鏡、按摩設備、智能通訊計時設備以及用于體育健身、養生保健等生活功能為主、醫療功能為輔的器械耗材。還有一些取得醫療器械注冊證的智能通訊計時設備，雖然搭載了部分血壓、心率輔助監測功能，但更多的是計時、通訊、網絡等日用功能，且價格較高，不符合基本醫保“保基本”功能定位，同樣被排除在白名單之外。

國家醫保局相關負責人表示，白名單并非一成不變，后續會根據群眾需求和醫藥技術發展動態調整。比如一些產品雖然當前不符合白名單要求，但是隨著產業的發展、技術的進步，當醫療功能成為主要功能屬性，價格也更適宜，如果符合“保基本”的功能定位，也可以按程序調整納入白名單。

結語

“開正門”與“堵偏門”是定點零售藥店醫保個人賬戶治理的一體兩面。正門開得越大、越敞亮，群眾合規使用的渠道越便捷，非醫療支出的“偏門”就越走越窄；偏門堵得越嚴、越徹底，個人賬戶的醫療保障功能就能得到更好地發揮。

下一步，國家醫保局將綜合運用飛行檢查、專項檢查、日常檢查等方式，并依托視頻監控、醫保大數據等技術手段進行篩查分析，聚焦重點違規行為，持續強化對定點零售藥店職工醫保個人賬戶使用的監管。重點查處個人賬戶支付生活用品等白名單之外的產品，以及空刷套刷、倒賣串換、偽造處方、虛假宣傳、誘導消費、沖頂消費等違規使用醫保基金的行為，確保醫保基金安全穩健運行。

作者 | 鯨魚

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 張鐘文 張雯卿

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