促銜接 補短板 強監管 專家學者圍繞醫療保障法草案二審稿建言獻策

武丹/制圖

記者|李卓謙

責編|薛應軍

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4月30日，中國人大網發布《中華人民共和國醫療保障法（草案二次審議稿）》（以下簡稱草案二審稿）面向社會公開征求意見。意見反饋截止時間為2026年5月29日。

醫療保障法作為關乎億萬群眾切身利益的法律，既是我國醫療保障制度法治化的關鍵一步，也是回應“病有所醫”民生期盼的重要舉措。近日，長期深耕醫藥衛生法領域研究的南開大學法學院院長、南開大學醫藥衛生法研究中心主任宋華琳教授，中國政法大學法律學院院長助理兼經濟法與社會法研究所所長、中國衛生法學會副秘書長劉炫麟教授接受民主與法制社記者采訪時均表示，草案二審稿在一審稿基礎上進一步優化完善，涵蓋醫療保障體系構建、生育保險制度建立、醫保基金監管、服務優化等核心內容，但在制度銜接、權益保障、監管效能等方面仍有完善空間。

多層次保障體系下協同銜接機制有待細化

構建多層次醫療保障體系是草案二審稿的核心內容之一。兩位專家學者均認為，草案二審稿對于各保障主體間的協同銜接機制仍需進一步明晰和完善。

草案二審稿第六條明確，國務院醫療保障行政部門負責全國的醫療保障管理工作，各有關部門在各自職責范圍內負責有關工作。劉炫麟認為，它雖然規定了醫療保障管理體制，但各保障主體分屬不同部門監管，如醫保部門管基本醫保，金融監管部門管商業保險，民政部門管慈善救助等。即它未明確各部門的具體職責及跨部門協調機制，這在實務中協同推進困難，建議進一步細化相關規定。

宋華琳認為，這一安排體現了對醫療保障工作多部門協同現狀的回應。當前，醫療保障工作的相關法律規范主要散見于《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《中華人民共和國殘疾人保障法》《中華人民共和國老年人權益保障法》《中華人民共和國傳染病防治法》等法律中，相關部門權責界限模糊。建議在草案二審稿第五條增加“建立健全醫療保障信息共享機制”，這有助于打破部門壁壘，更好地推動醫療保障工作的部門協調，從而“讓數據多跑路，讓群眾少跑腿”。

宋華琳還建議，明確各相關部門在醫療保障工作中的職責分工。在草案二審稿第六條增加一款列舉主要協作部門的職責范圍：“醫療保障行政部門應當與衛生健康、中醫藥、疾病預防控制、藥品監督管理、財政、審計、人力資源社會保障、民政、工業和信息化、市場監督管理等部門建立協調配合機制。”同時，建議在法律中明確厘定衛生健康、中醫藥、疾控、藥品監管等部門在醫保領域的相關職責。

呼吁將長期護理保險制度納入法律

《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關于加快建立長期護理保險制度的意見》指出，“長期護理保險制度是為失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度，是我國社會保障體系的重要組成部分，是實施積極應對人口老齡化國家戰略的重要內容。”

劉炫麟認為，草案二審稿未對長期護理保險（以下簡稱長護險）制度進行規定，將難以滿足失能失智群體的剛性需求，建議在草案第二章中對該制度作原則性規定，再通過下位立法或者政策進一步細化。當前，在我國長護險試點地區中，制度模式差異顯著：有的地區將其納入職工醫保統籌基金，有的地區單獨籌資，保障水平參差不齊。同時，長護險與基本醫保、醫療救助的銜接機制缺失，如失能人員在接受護理服務時，涉及的醫療費用與護理費用劃分模糊，易出現重復報銷或保障空白。

宋華琳建議，將長護險納入草案二審稿的專門章節或條款中，以應對我國人口老齡化，構建多層次社會保障體系。“我國已經是世界上老年人口數量最多的國家，長期護理需求激增。目前，長護險主要依靠試點政策推行，缺乏統一的法律規范，這阻礙其向全國推廣和制度的統一化、可持續發展。”

宋華琳認為，應明確國家在長期護理制度中的角色轉變：從承擔兜底責任轉向承擔規劃者、監管者和保障者責任。建議制定相應的法律規范作為制度性保障，并承擔部分財政責任，通過持續監督和管理來確保護理服務品質。“長護險針對的是一種獨立的社會風險，它的保障內容與基本醫療保險存在本質區別，需要專門的法律規定來確立其獨立地位。”

宋華琳建議在草案二審稿第八條之后增加一款：“國家逐步建立長期護理保險制度，對失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障。”這既與基本醫療衛生與健康促進法第七十六條第二款規定的“國家推動長期護理保障工作，鼓勵發展長期護理保險”相呼應，也符合人口老齡化背景下醫保制度現代化的發展需要。

亟須構建醫療保障基金全鏈條監管體系

醫保基金是群眾的“救命錢”，草案二審稿強化了基金風險管控，但兩名受訪專家認為，當前，監管存在事前預防不足、事中手段單一、事后懲戒偏弱的漏洞，且側重外部機構約束，忽視內部監管，需構建全鏈條閉環監管體系。

劉炫麟系統梳理了基金監管的薄弱環節：在預防方面，定點醫藥機構準入缺乏動態評估指標，部分機構憑虛假資質獲取資格后違規套取基金；在監管手段方面，智能監控對“過度檢查”“分解收費”等隱性違規識別率低，依賴人工審核效率低下；懲戒力度方面，罰款金額與違法所得不成比例，缺乏對經辦機構內部人員瀆職的專門追責條款。

劉炫麟認為，醫保基金涉及參保人、定點機構、經辦機構等多方主體，利益鏈條復雜，草案二審稿僅約束外部機構，未強化內部監管，易滋生腐敗與違規風險。此外，當前智能監控技術水平參差不齊，草案二審稿未明確建設標準與數據共享要求。

2024年9月，國家醫保局等三部門聯合印發指導意見，明確建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，將監管延伸至醫務人員、藥店負責人等具體責任人。劉炫麟認為，這是落實醫保基金監管制度改革、將監管對象由“機構”延伸到“個人”的核心舉措。草案二審稿未納入定點醫藥機構相關從業人員醫保支付資格管理制度，存在短板，應將其從政策及時上升為立法，進一步加大醫保監管力度。

“當前，醫保欺詐騙保仍時有發生，傳統模式僅處罰機構，難以追責到人，使得違規成本低。定點醫藥機構相關從業人員醫保支付資格管理制度通過記分、暫停或終止資格，直接約束處方權與結算權，精準打擊過度診療、虛假結算等行為，守住基金安全底線。”劉炫麟表示，該制度實現了精準到人、動態記分、聯合懲戒、智能支撐的閉環管理，有必要將其納入法律提升制度剛性，為全國統一執行提供法律依據，保障制度長效落地。

宋華琳則重點關注醫保基金支付范圍確定程序中的公眾參與問題。

草案二審稿第二十五條規定，國務院醫療保障行政部門組織制定基本醫療保險基金支付范圍、組織開展循證醫學和經濟性評價時，應當聽取國務院衛生健康、中醫藥、疾病預防控制、藥品監督管理、發展改革、民政、人社、工業和信息化、財政、市場監督管理等部門的意見。

宋華琳認為，醫保基金支付范圍直接決定哪些藥品、醫療服務項目可以報銷，與諸多參保人員的切身利益密切相關，僅聽取部門意見，不能替代公眾參與。

“部門意見反映相關行政機關的立場，公眾參與代表的是參保人員的使用者視角，兩者不可互相替代。”宋華琳建議，草案二審稿增加規定，“循證醫學和經濟性評價的結果，應當作為確定和調整基金支付范圍的科學依據。評價結果應當向社會公開，接受公眾監督。公眾對評價結果有重大異議的，國務院醫療保障行政部門應當組織專家進行復核。”