北京
美國高中生摔傷后背，醫(yī)生開的MRI檢查被拒。卡車司機(jī)胸悶氣短，心臟掃描申請(qǐng)被打回。癌癥患者等待手術(shù)，保險(xiǎn)公司說"沒必要"。這些拒付通知背后，往往站著同一家公司——EviCore。
這家隸屬保險(xiǎn)巨頭Cigna的企業(yè)，為美國最大保險(xiǎn)公司處理1億人的醫(yī)療審批，相當(dāng)于每3個(gè)參保人就有1個(gè)要經(jīng)過它的系統(tǒng)。醫(yī)生開的檢查、手術(shù)、治療方案，先過EviCore這關(guān)，才能拿到錢。
ProPublica和Capitol Forum的聯(lián)合調(diào)查發(fā)現(xiàn)，EviCore內(nèi)部運(yùn)行著一套被稱為"旋鈕"的AI算法。這個(gè)系統(tǒng)可以調(diào)節(jié)公司醫(yī)生審核事前授權(quán)申請(qǐng)的概率——旋鈕一轉(zhuǎn)，拒付率就上去。內(nèi)部文件顯示，銷售人員曾炫耀拒付率提升了15%。
更直接的利益綁定在合同里。EviCore向保險(xiǎn)公司承諾3:1的投資回報(bào)：客戶每付給它1美元，就能省下3美元醫(yī)療支出。部分合同干脆按省錢金額抽成，省得越多，賺得越多。
公司對(duì)外說法很體面。"我們?cè)谔嵘t(yī)療質(zhì)量和安全，順便削減了大量不必要的成本。"一位醫(yī)療官在宣傳視頻里這樣解釋。但"順便"這個(gè)詞，在內(nèi)部語境里顯然站不住腳。
美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)前主席Barbara McAneny的評(píng)價(jià)更直白：這類公司"基于什么決定對(duì)自己更有利來審批，它們熱愛拒付"。
這套系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)邏輯并不復(fù)雜：把醫(yī)生的臨床判斷，翻譯成算法可計(jì)算的成本收益。當(dāng)拒付本身成為利潤來源，"醫(yī)療必要性"的邊界就開始浮動(dòng)。而收到拒付信的患者，往往只知道保險(xiǎn)公司說"不"，不知道這個(gè)"不"是從哪臺(tái)機(jī)器里吐出來的。
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