風(fēng)暴來(lái)襲！全國(guó)醫(yī)院嚴(yán)查12大科室，5月飛檢上門(mén)，原因讓人心酸

這段時(shí)間醫(yī)療圈炸開(kāi)了鍋——國(guó)家醫(yī)保局一紙令下，全國(guó)110萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全員進(jìn)入“戰(zhàn)備狀態(tài)”，口腔科、內(nèi)分泌科和精神醫(yī)學(xué)科被首次納入高壓監(jiān)管體系，加上原有的心血管內(nèi)科、骨科等9個(gè)科室，一場(chǎng)針對(duì)12大高風(fēng)險(xiǎn)科室的全國(guó)督查風(fēng)暴正式來(lái)襲！

12個(gè)科室，為什么是它們？

說(shuō)到這12個(gè)科室的名單，絕大多數(shù)老百姓都不陌生：心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化科、康復(fù)科、醫(yī)學(xué)影像科、臨床檢驗(yàn)科、腫瘤科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、口腔科、內(nèi)分泌科、精神醫(yī)學(xué)科。幾乎涵蓋了從門(mén)診檢查到手術(shù)治療的完整鏈條，每個(gè)科室都是大家日常看病最容易打交道的地方。

前9個(gè)大家還能理解，心內(nèi)科和骨科的支架、關(guān)節(jié)耗材亂象由來(lái)已久，醫(yī)學(xué)影像和檢驗(yàn)科的重復(fù)檢查更是老生常談。但今年為什么突然把口腔、內(nèi)分泌和精神科也拉了進(jìn)來(lái)？

先看口腔科。一支蛀牙從幾百元被拆分成“備洞”“充填”“拋光”等七八個(gè)收費(fèi)名目，一拔正常智齒被包裝成高價(jià)“復(fù)雜阻生齒拔除”——里頭全是基金的“隱形黑洞”。再說(shuō)內(nèi)分泌科，糖尿病、甲狀腺病的治療鏈條長(zhǎng)頻率高，最容易滋生“過(guò)度檢查”和“重復(fù)開(kāi)藥”。至于精神醫(yī)學(xué)科，診斷主觀性強(qiáng)、治療周期長(zhǎng)，虛構(gòu)診療記錄、夸大病情等貓膩藏得最深。

這三個(gè)領(lǐng)域的納入，標(biāo)志著醫(yī)保監(jiān)管從“好查的地方”向“難啃的骨頭”縱深推進(jìn)。

三大階段層層遞進(jìn)，逾期嚴(yán)查曝光

今年這場(chǎng)大督查分三個(gè)階段推進(jìn)落實(shí)，環(huán)環(huán)相扣。

第一階段是細(xì)化清單和組織自查。3月底前，各地醫(yī)保部門(mén)根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)下發(fā)的2026年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問(wèn)題清單“本地化”落地。4月底前，所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照清單完成2024至2025年醫(yī)保基金使用情況的全面自查和整改。

第二階段從5月起祭出“殺手锏”——國(guó)家醫(yī)保局組織的抽查復(fù)查和“四不兩直”飛行檢查直接上門(mén)，國(guó)家、省、市三級(jí)聯(lián)動(dòng)并引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)參與，大數(shù)據(jù)篩查加上現(xiàn)場(chǎng)核查，一點(diǎn)情面都不留。

第三階段還要進(jìn)行“回頭看”，確保問(wèn)題不會(huì)死灰復(fù)燃。

全國(guó)多個(gè)地方已經(jīng)動(dòng)起來(lái)了——甘肅引入5家第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，組建16支檢查組開(kāi)展全覆蓋飛檢，僅該省就覆蓋了145家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和267家定點(diǎn)零售藥店。

高懸的“緊箍咒”，沒(méi)人能置身事外

如果還有人覺(jué)得“以前查的都是大醫(yī)院，和我沒(méi)關(guān)系”，那就太天真了。這次督查有三大高招。

第一招——“駕照式記分”。每一個(gè)醫(yī)生、藥師、醫(yī)保負(fù)責(zé)人都有12分，一旦違規(guī)扣滿(mǎn)12分，三年內(nèi)全國(guó)任何定點(diǎn)機(jī)構(gòu)都不能再登記備案。斷的不是財(cái)路，是飯碗。

第二招——大數(shù)據(jù)“點(diǎn)穴”。異常住院模型、藥品倒賣(mài)模型、重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)模型能精準(zhǔn)揪出異常數(shù)據(jù)，再配合藥品追溯碼“賣(mài)藥必掃碼、買(mǎi)藥請(qǐng)驗(yàn)碼”制度，傳統(tǒng)貓膩在大數(shù)據(jù)面前等于裸奔。

第三招——主體全覆蓋。檢查從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到定點(diǎn)零售藥店和所有醫(yī)保基金相關(guān)領(lǐng)域，并覆蓋基本醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等全部險(xiǎn)種。

斬?cái)嗷疑骀湥刈o(hù)“救命錢(qián)”

有人會(huì)問(wèn)，國(guó)家為什么這次要?jiǎng)诱娓瘢恳唤M數(shù)字給出了答案：2025年全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金342億元，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)抓獲犯罪嫌疑人10357名。如此龐大的數(shù)字背后，是無(wú)數(shù)患者的“救命錢(qián)”被侵蝕的慘痛現(xiàn)實(shí)。因此國(guó)家果斷出擊，就是要徹底斬?cái)嗷疑骀湣?/p>

就在5月初，國(guó)家七部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)藥代表管理辦法》，意味著8月起所有醫(yī)藥代表學(xué)術(shù)推廣全鏈條管理要更加嚴(yán)格規(guī)范，從源頭堵住“帶金銷(xiāo)售”的漏洞。種種信號(hào)表明：醫(yī)療行業(yè)的合規(guī)風(fēng)暴遠(yuǎn)沒(méi)有結(jié)束，而是才剛剛拉開(kāi)帷幕。

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