北京
記者29日從上海警方獲悉，近日，上海首例新型詐騙“長護險”醫(yī)保基金案告破，5名犯罪嫌疑人落網(wǎng)，涉案金額超300萬元。
上海市公安局、上海市醫(yī)療保障局當日召開新聞發(fā)布會，通報嚴打詐騙“長護險”違法犯罪總體情況，并披露典型案例。
2025年8月，上海市公安局經(jīng)偵總隊接到舉報線索：上海某護理機構(gòu)勾結(jié)評估機構(gòu)，組織大量非失能老人接受“長護險”失能等級評估，并制作虛假評估結(jié)論。經(jīng)偵總隊會同醫(yī)保局等行政監(jiān)管部門共同深入研判，發(fā)現(xiàn)該護理機構(gòu)為牟取不法利益，以人為操控、虛假評估的方式，大量騙取“長護險”醫(yī)保基金。
經(jīng)查，自2023年9月起，某護理機構(gòu)負責人朱某與某評估中心法定代表人蘇某共謀商議騙取“長護險”醫(yī)保基金。朱某指使護理機構(gòu)業(yè)務(wù)主管，以“幫助申請‘長護險’、承諾保證通過失能等級評估”的方式招募老年人，先后引誘200余人委托該護理機構(gòu)代為申請“長護險”。隨后，朱某安排專人攜帶上述申請人身份證，前往街道社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心申請“長護險”失能等級評估，并安排申請人集中入住該護理機構(gòu)接受評估。過程中，朱某還教唆申請人在評估時“故意無法起床”“故意無法行走”“故意無法獨自站立”等，從而偽裝成失能、失智狀態(tài)。
隨后，評估中心法定代表人蘇某根據(jù)朱某事先提供的名單，指使評估員在明知申請人并未實際失能、失智的情況下，以人為操控評估指標的方式，將原本應(yīng)評為零至一級的老人，虛假評估為具有“無法獨立行走、癱瘓在床”等失能特征的三至六級失能等級，甚至有的被評估為無法自理的六級申請人行動自如，多次外出旅游。評估機構(gòu)評估員將打分情況上傳系統(tǒng)，最終完成虛假評估，幫助護理機構(gòu)獲取醫(yī)保部門按月結(jié)算的“長護險”費用。
警方還發(fā)現(xiàn)，護理機構(gòu)派遣護工至上述申請人家中，并非提供照護服務(wù)，而是提供打掃衛(wèi)生等家政服務(wù)。截至案發(fā)，朱某等人共累計詐騙“長護險”醫(yī)保基金300余萬元，均未用于失能群體照護服務(wù)。
在掌握確鑿證據(jù)后，2025年12月，上海市公安局經(jīng)偵總隊會同上海市公安局黃浦分局抓獲護理機構(gòu)負責人朱某、業(yè)務(wù)主管徐某，評估中心負責人蘇某以及評估員在內(nèi)的5名犯罪嫌疑人，一舉鏟除這一勾結(jié)騙取“長護險”醫(yī)療保險基金的犯罪團伙。
目前，上述人員已被依法批準逮捕，案件正在進一步偵辦中。
據(jù)悉，2025年以來，上海公安機關(guān)依托“礪劍”專項行動，偵破多起詐騙“長護險”犯罪案件，抓獲犯罪嫌疑人10余人，涉案金額400余萬元。
作者 | 中國新聞網(wǎng)
來源 | 李姝徵
編輯 | 崔秀娟 符媚茹 吳晗瀟
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