《大西洋月刊》丨美國醫(yī)院里一個"野蠻"的問題日益惡化

A ‘Barbaric’ Problem in American Hospitals Is Only Getting Bigger

患者在急診室滯留數(shù)日，苦等住院病床。

作者：伊麗莎白·羅森塔爾

2026年4月22日

在他生命的最后幾個月、幾周、幾天里，"我不去急診室"成了我丈夫安德烈的口頭禪。安德烈患有食道癌，癌細(xì)胞已擴(kuò)散至全身（但沒有侵入他那顆始終頑強(qiáng)的大腦）。我曾受過醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，便在家里拼湊出一套臨時醫(yī)療方案，借助各科專家的幫助，弄來了升血壓的藥、緩解肝衰竭癥狀的藥、止咳的藥，以及幫助他吞咽、醒來和入睡的藥。

"我不去急診室"——重音落在"不"字上——這是他每次暈厥、癲癇發(fā)作或吐出我為他做的、為通過狹窄食道而特制的蛋白質(zhì)奶昔之后說的第一句話。即便液體在他的肺部積聚，令他呼吸困難、時常陷入痛苦的咳嗽，他也一再重復(fù)這句話。他曾是個高大健壯的男人，如今卻在死亡丑陋的進(jìn)程中日漸消瘦。我們的生活岌岌可危，但我理解他對急診室的堅決抗拒。此前的就診經(jīng)歷，大多演變成一場深入可怕醫(yī)療煉獄的漫長之旅——那是一種被稱為"急診室滯留"的煉獄。

我設(shè)法讓安德烈留在家中，同時籌劃著轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷，直到某個可怕的凌晨兩點，我黔驢技窮。我們一同乘上救護(hù)車，駛向醫(yī)院。

我們已經(jīng)付出過慘痛的代價才明白：如果你需要住院，卻可能在急診室里——在走廊里、簾子隔開的病位里、躺在硬邦邦的推車床上，或者某個臨時安置區(qū)里——等待超過24小時，甚至數(shù)天，才能等到一張真正的病床。在這種懸而未決的狀態(tài)下，你在技術(shù)上已經(jīng)算是住院了，但你的身體依然處于急診室的地盤。而關(guān)于可接受的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和安全措施的規(guī)定，則變得極為模糊。

2024年夏，安德烈尚在接受遏制癌癥進(jìn)展的治療，卻突然出現(xiàn)了某種程度的譫妄，需要住院排查感染的可能，或更糟的情況——癌細(xì)胞是否已擴(kuò)散至大腦。我們?nèi)チ思~約市家附近的一家急診室，他被困在一張硬推車床上，床欄豎起，在警報聲和搶救團(tuán)隊的呼叫聲中躺了超過36小時，既分不清白天黑夜，又只能使用急診室里供數(shù)十名患者和訪客共用的幾間廁所。這一切對他的精神狀態(tài)毫無裨益。到第二天結(jié)束時，他勉強(qiáng)認(rèn)出了我，卻深信醫(yī)生是"敵人"，而我是他們雇來的幫兇。

在我一再催促要把他轉(zhuǎn)移到"樓上"的床位——我的意思是住院病區(qū)——之后，他被送到了高五層的一張床上。我后來才意識到，那是一個"急診溢出區(qū)"，這幾個字寫在入口擺動門上貼著的一張紙上。走廊里的銘牌顯示，這里曾是一層產(chǎn)科病區(qū)。它已經(jīng)配備了一些真正病區(qū)的設(shè)施，比如真正的床和衛(wèi)生間，但最重要的東西卻付之闕如：足夠的人手。

這個地方時而死寂得令人發(fā)毛，時而嘈雜得令人崩潰。盡管這里的患者正在接受私密、令人難堪的診療操作，房間卻不分性別。第一個夜晚，安德烈的室友是一個陷入昏迷的男人，和一位穿著尿布和長靴、沒有穿褲子的法國老婦，她像個歌舞女郎一樣繞著床邊踱步歌唱。早晨，我纏著一位疲于奔命的護(hù)士，終于讓安德烈轉(zhuǎn)到了一間較為安靜的三人間，而那三天里，那里有兩個人相繼離世。

超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡了力，但那距離良好的護(hù)理相去甚遠(yuǎn)。我的丈夫需要蛋白質(zhì)和卡路里，卻只能進(jìn)食軟食，端上來的卻是炸雞排。當(dāng)我向一位護(hù)士指出安德烈換了好幾天沒有換過的臟床單時，她指了指床單推車，讓我自己去換。

那是安德烈以"滯留者"身份在急診室度過的數(shù)次漫長等待中的第一次，那時我以為，我們不過是碰上了一家繁忙醫(yī)院特別繁忙的時段。幾十年前我還在做急診科醫(yī)生的時候，急診室在早上7點我接班時通常空空蕩蕩。前一天留下來的患者或許有幾個：等著清醒后離開的酒鬼，以及等待重癥監(jiān)護(hù)室床位的嚴(yán)重?zé)齻蛑匕Y肺炎患者。

幾十年來，急診室的規(guī)模擴(kuò)大了一倍甚至兩倍。即便如此，患者還是越積越多。當(dāng)我開始四處打聽，很快發(fā)現(xiàn)急診室滯留在過去五年左右已經(jīng)變得司空見慣，而且情況日益惡化，幾乎在所有醫(yī)院都無處不在。"每個人都知道這個問題，但沒有人愿意為此做些什么，"貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心研究急診室滯留問題的急診科醫(yī)生阿德里安·海莫維奇告訴我，"這是一種野蠻。"

量化這一問題一直很困難，因為關(guān)于急診室滯留時間的數(shù)據(jù)十分有限。直到去年11月，醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心才最終確定了一項規(guī)定，要求醫(yī)院從2026年起收集急診室滯留時間的數(shù)據(jù)。海莫維奇利用他所能找到的其他數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)自新冠疫情以來，65歲及以上人群滯留超過24小時的情況急劇增加。

一旦進(jìn)入急診室滯留狀態(tài)，患者便處于一個灰色地帶。全國范圍內(nèi)曾有過一場推動急診室建立"安全護(hù)患比"的運(yùn)動。即便如此，如果一名急診室滯留患者出現(xiàn)需要緊急處理的醫(yī)療狀況，他們也很容易在縫隙中被遺漏，海莫維奇說：在一些醫(yī)院，樓上的住院醫(yī)療團(tuán)隊負(fù)責(zé)滯留在急診室的患者（但不負(fù)責(zé)相應(yīng)的樓層護(hù)士）；在另一些醫(yī)院，本已不堪重負(fù)的急診醫(yī)護(hù)人員必須全權(quán)負(fù)責(zé)照護(hù)滯留患者，直到病床空出來為止——而這還是在他們接診新患者之外的額外負(fù)擔(dān)。一些急診室如今日常收治的滯留患者——其中許多病情相當(dāng)嚴(yán)重——已經(jīng)多于正在接受評估的患者。

醫(yī)生和護(hù)士對這種狀況怨聲載道，他們被迫提供不達(dá)標(biāo)的護(hù)理。約翰斯·霍普金斯大學(xué)急診醫(yī)學(xué)主任加布·科倫告訴我，這正在給急診室醫(yī)護(hù)人員造成一種道德困境。然而，像科倫這樣的醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人并不掌控住院事務(wù)。通常情況下，醫(yī)院行政部門負(fù)責(zé)分配住院病床，而急診室滯留在很大程度上是當(dāng)今商業(yè)模式和壓力造成的結(jié)果。

在我當(dāng)醫(yī)生的年代，如果一家急診室已經(jīng)人滿為患、超出承載上限，值班醫(yī)生（那就是我）通常會打電話給救護(hù)車調(diào)度部門，申請"分流"——讓救護(hù)車把患者送往其他醫(yī)院。如果醫(yī)院滿員，住院辦公室會取消擇期住院。如今，醫(yī)院的運(yùn)營方式就像航空公司，有意超額預(yù)訂，科倫說。與幾年前相比，他們的床位也更少了——部分原因是疫情之后護(hù)士（和高管）的薪資上漲了。空置的有人員配備的床位是虧本的，所以醫(yī)院有動力保持床位滿員，讓新患者等待。

"問題不在于效率低下，而在于醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)的結(jié)構(gòu)方式，"科倫說，"醫(yī)院通常在薄利的邊緣運(yùn)營。擇期住院被優(yōu)先考慮，因為它們往往針對心導(dǎo)管和關(guān)節(jié)置換等高利潤手術(shù)。"

通過急診室收治患者在商業(yè)上也有其優(yōu)勢，即便這意味著患者要等待床位。評估過程會產(chǎn)生通常高達(dá)數(shù)千美元的費(fèi)用；安德烈一旦被列為住院患者，即便躺在走廊的推車床上，仍按住院費(fèi)率計費(fèi)。年老、體弱、病危的患者更可能在那里久留，部分原因在于，他們進(jìn)入真正的病床后，可能要占用那個位置數(shù)天乃至數(shù)周，等待康復(fù)機(jī)構(gòu)或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的床位，需要占用護(hù)理時間，卻無法帶來那些能夠創(chuàng)造收益的醫(yī)療操作。

醫(yī)院也嘗試過一些治標(biāo)不治本的辦法，比如床位追蹤軟件，以及讓患者等待出院手續(xù)或回家交通的出院休息室。許多醫(yī)院確實在急診室增聘了更多醫(yī)生、護(hù)士和助理，以應(yīng)對溢出的患者。"急診室等待時間長和滯留問題的根本原因，遠(yuǎn)不止于急診室和醫(yī)院本身，"美國醫(yī)院協(xié)會首席醫(yī)療執(zhí)行官克里斯·德里恩佐在一封電子郵件中告訴我。他列舉了開放床位的高昂成本和康復(fù)設(shè)施的短缺，并強(qiáng)調(diào)了許多醫(yī)院岌岌可危的財務(wù)狀況。

但當(dāng)安德烈在溢出區(qū)等候時，我們沒有心思想這些宏觀圖景：他病著，絕望著，依然在等待救治。他在滯留狀態(tài)中苦等了四天，才得到一張病床。每次不得不返回急診室，每次面對那漫長的等待，他便愈發(fā)堅定地發(fā)誓，再不回來。

砰。哐。"伊麗莎白，救我！"這些聲音在凌晨兩點將我驚醒。

我當(dāng)時已在我們的床上睡著，和安德烈躺在一起，他的頭墊著一塊泡沫楔形枕，以便呼吸順暢，防止食物反流。在我睡著之前，我側(cè)耳傾聽他的呼吸——每分鐘30次，是正常速率的兩倍，這意味著他正在竭力獲取足夠的氧氣。還有那令人揪心的咳嗽聲。情況不妙。

如今他淤青的身體扭曲著，躺在地板上，頭抵著床架。他試圖用助行架去衛(wèi)生間。他喊著胸痛，咳嗽，呼吸困難。但他還是艱難地吐出了那幾個字："我不去急診室。"

我跪在他身邊，淚流滿面，告訴他我愛他，但我現(xiàn)在在家里已經(jīng)無能為力了。我們的樓管卡洛斯幫我把他扶上床，并叫了急救。我（近乎絕望地）向安德烈承諾，以他目前的狀況，他一定很快就能被安排進(jìn)真正的病房，住進(jìn)真正的床。

接下來發(fā)生的一切宛如夢境。我依稀記得，急救人員趕來，把他抬上推車床，推進(jìn)救護(hù)車，為他輸氧。我機(jī)械地從冰箱貼下面取出他的"拒絕心肺復(fù)蘇"表格，在他身邊坐下扣好安全帶。

然后他就在急診室了，在熒光燈下，那里人聲鼎沸，他鼻子里插著輸氧管，穿著病號服，面色灰敗，神情憔悴。醫(yī)護(hù)人員問了一個對他們而言至關(guān)重要的問題，關(guān)于這個癌癥廣泛轉(zhuǎn)移的男人："他有拒絕復(fù)蘇聲明嗎？"安德烈問了一個對他而言至關(guān)重要的問題："你有沒有帶我的鞋？"他已經(jīng)想離開了。

X光片顯示可能有肺炎、更多腫瘤，以及肺部積液。負(fù)責(zé)腫瘤患者的醫(yī)療團(tuán)隊寫下了一份住院記錄——他如今又是一名滯留者了——然后退回樓上。他們開始使用抗生素，并給了他一些助眠藥物，以幫助他在警報聲和叫喊聲中入睡。他沒有睡著。

次日早晨我回來時——以及此后兩個早晨——看到他依然躺在那張硬推車床上，雙腳垂在床尾，精疲力竭，疼痛難忍，我心中一陣驚慌。"他什么時候能住進(jìn)病房？"我懇求道。如果他肺里的某些東西是感染性的，也許可以治療，讓他回家。

"快了"和"我理解您的心情"——我越來越憎惡這兩句話。

隔壁的患者24小時輪換不休。有些人還算平靜，有些人痛苦地哀嚎，或者大發(fā)雷霆。肺科醫(yī)生來了，就在這個半公開的空間里，用一根長針從安德烈的右肺腔里抽出了三升液體。

拜登政府臨近尾聲時，應(yīng)國會兩黨的要求，衛(wèi)生與公眾服務(wù)部召集了一次關(guān)于急診室滯留問題的會議。其報告由衛(wèi)生與公眾服務(wù)部下屬的醫(yī)療研究和質(zhì)量局發(fā)布，出爐的時間恰好是特朗普政府上臺的當(dāng)月——也就是安德烈摔倒、在家度過最后一夜的不久之前。

"急診室滯留是美國的一場公共衛(wèi)生危機(jī)，"報告總結(jié)道，"病情嚴(yán)重到需要住院的患者，可能在急診室等待數(shù)小時、數(shù)天乃至數(shù)周……滯留導(dǎo)致死亡率上升、醫(yī)療失誤增加、住院時間延長，以及對醫(yī)療服務(wù)的滿意度下降。"

會議提案呼吁組建一個專家小組，就解決方案提出建議。從理論上講，該小組本可以就以下關(guān)鍵問題權(quán)衡利弊：醫(yī)院——其中一些是財力雄厚的機(jī)構(gòu)——是否應(yīng)該為急診室滯留獲得住院費(fèi)率的報銷？它們是否應(yīng)該上報滯留時間，并因超標(biāo)而受到處罰？它們是否應(yīng)該被要求開放更多真正的病床，以及是否應(yīng)該降低執(zhí)照申請的門檻？國家如何才能創(chuàng)造出更多的康復(fù)床位？

然而此后，特朗普政府大幅削減了該衛(wèi)生與公眾服務(wù)部機(jī)構(gòu)的人員編制及其資助項目。（國會仍在努力為該機(jī)構(gòu)爭取撥款。）專家小組從未成立，遑論提出解決方案。醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心今年確實啟動了一項計劃，將于2027年開始對滯留時間進(jìn)行自愿上報，并于2028年轉(zhuǎn)為強(qiáng)制上報。不良評級最終將影響醫(yī)療保險的報銷。

在一份通過電子郵件發(fā)出的聲明中，負(fù)責(zé)認(rèn)證全國醫(yī)院的聯(lián)合委員會稱滯留為"嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危機(jī)"，以及"醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最為復(fù)雜的挑戰(zhàn)之一"。盡管該機(jī)構(gòu)確實會通過病歷間接審查醫(yī)院的"急診室患者流轉(zhuǎn)"情況，但此類數(shù)據(jù)并不全面。例如，關(guān)于有多少人在推車床上、在醫(yī)院的無間道中度過生命最后時光，幾乎沒有任何信息可循。

這些知識，對我那瀕死的丈夫沒有任何幫助。于是我做了一件我曾發(fā)誓絕不會做的事：我打電話給一位醫(yī)生朋友，他又打電話給醫(yī)院的貴賓服務(wù)部門。

安德烈隨即被迅速轉(zhuǎn)移到了一間真正的病房，那里有一張可以調(diào)節(jié)角度、讓他保持頭部抬高的床，有一個可以用餐的小桌，有嗎啡鎮(zhèn)痛泵，有電視，有衛(wèi)生間，有掛在床邊的護(hù)士呼叫按鈕。一間有額外椅子的病房，讓他的繼子女和朋友們可以最后一次前來探望，帶上禮物和紀(jì)念物。一間細(xì)心的醫(yī)護(hù)人員在里面放了一張?zhí)梢蔚牟》?，讓我可以在那里留宿。這樣，每當(dāng)他在驚恐和咳嗽中醒來、大聲呼喚我時，我都能在他身邊握住他的手，調(diào)整氧氣，按下按鈕追加一劑麻醉藥。

直到——我們乘上救護(hù)車后的第六天，搬進(jìn)這間病房后的第三天——那天清晨他早早醒來，躁動不安，咳嗽連連，大聲叫喊："伊麗莎白？"我就在那里。然而隨后，轉(zhuǎn)瞬之間，他死了。

作者：伊麗莎白·羅森塔爾是KFF健康新聞的資深特約編輯。她曾任《紐約時報》資深撰稿人，著有《美國疾?。横t(yī)療保健如何成為大生意以及你如何奪回控制權(quán)》一書。在轉(zhuǎn)行成為新聞工作者之前，她曾是一名急診醫(yī)生。

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