左甲狀腺素治療甲減，能停藥嗎？JAMA重磅研究給出安全方案

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老年甲減患者的管理邁向個體化

撰文丨MSHK

左甲狀腺素是老年甲狀腺功能減退癥（甲減）臨床常用的治療藥物，在臨床實踐中，多數(shù)患者一旦開始治療，均需要長期服用乃至終身維持治療，目前缺乏針對老年人是否可安全減量或停藥的系統(tǒng)性研究與評估流程。然而，越來越多證據(jù)顯示，部分老年人的亞臨床甲減具有自限性，長期維持原有劑量可能帶來過度治療風(fēng)險，甚至可能增加房顫、骨折、認(rèn)知下降等風(fēng)險。

因此，針對長期使用左甲狀腺素的老年人，是否存在安全停藥的可能、如何科學(xué)評估與逐步減量，已成為臨床關(guān)注的重要問題。近日，JAMA發(fā)表一項重磅前瞻性研究，在老年人群中系統(tǒng)探索了停用左甲狀腺素的可行性與安全性，為老年甲減個體化用藥提供了全新的高級別證據(jù)。

圖1 文獻(xiàn)截圖

研究設(shè)計：規(guī)范減量停藥，嚴(yán)密監(jiān)測甲狀腺功能

本研究為前瞻性、單組、開放標(biāo)簽試驗，旨在明確60歲及以上長期使用左甲狀腺素的老年人中，能夠成功停藥并維持正常甲狀腺功能的比例。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥60歲；服用穩(wěn)定劑量左甲狀腺素（≤150μg/d）至少1年；最近一次促甲狀腺激素（TSH）＜10mIU/L。排除甲狀腺切除、131I治療、頸部放療、先天性甲減、中樞性甲減，以及使用胺碘酮、鋰劑、抗甲狀腺藥物者。

研究采用逐步減量方案：每6~12周減量12.5~50μg，每次減量前檢測TSH和游離T4，僅在TSH＜10mIU/L且游離T4在正常范圍時繼續(xù)減量，直至停藥。若出現(xiàn)TSH≥10mIU/L或游離T4低于下限，則停止減量并恢復(fù)合適劑量。

主要終點(diǎn)為啟動減量后1年，成功完全停藥且TSH＜10mIU/L、游離T4在參考范圍的參與者比例。次要終點(diǎn)包括與成功停藥相關(guān)的預(yù)測因素、甲狀腺相關(guān)生活質(zhì)量、不良反應(yīng)及決策后悔度。

核心結(jié)果解讀：近三成可安全停藥，低劑量者成功率超六成

研究共納入370名受試者，中位年齡70歲，女性占79.5%，基線中位左甲狀腺素劑量50μg/d，中位TSH2.2mIU/L。366人完成1年隨訪。

主要終點(diǎn)：95名受試者（25.7%）成功停用左甲狀腺素，且1年時甲狀腺功能達(dá)標(biāo)。其中48.4%的受試者TSH＜4.8mIU/L，中位TSH為5.03mIU/L，游離T4均在正常范圍，提示甲狀腺功能可長期穩(wěn)定維持。

表1 左甲狀腺素停藥后的1年隨訪結(jié)果

基線劑量≤50μg/d者，88名受試者中56名受試者成功停藥，成功率高達(dá)63.6%；基線劑量≤75μg/d者，成功率仍有44.9%（79/176）；劑量越高，成功停藥概率越低。年齡、性別、基線TSH、游離T4水平均不能顯著預(yù)測停藥成功率，唯一獨(dú)立預(yù)測因素是基線用藥劑量。

生活質(zhì)量與安全性方面，無論停藥成功與否，甲狀腺相關(guān)生活質(zhì)量、甲減癥狀、疲勞、甲亢癥狀評分均無臨床意義的變化，未出現(xiàn)嚴(yán)重不適。成功停藥者的決策后悔評分顯著低于未成功者，提示更滿意停藥選擇。整個隨訪期間僅17例嚴(yán)重不良事件，均與停藥干預(yù)無關(guān)，未發(fā)生甲減危象、心律失常、骨折等與停藥相關(guān)的安全事件，證實規(guī)范逐步減量具有良好安全性。

73.2%未能完全停藥，主要原因是TSH升高（52.4%）、游離T4降低（7.7%）或主觀不愿繼續(xù)減量。但其中32.2%的人實現(xiàn)劑量減少≥50%，仍可降低過量用藥風(fēng)險。

臨床啟示：老年人左甲狀腺素應(yīng)常規(guī)評估停藥可能

這項研究證實，約1/4長期服用左甲狀腺素的老年人可安全停藥，每日劑量50μg及以下者超過半數(shù)可以成功停藥，且不影響生活質(zhì)量、不增加不良事件風(fēng)險。這一結(jié)果提示臨床應(yīng)將左甲狀腺素減量評估納入60歲以上患者的常規(guī)管理，尤其適合低劑量、TSH控制良好、無明確甲狀腺器質(zhì)性損傷的老年人。

研究同時明確了安全停藥路徑：在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步減量、嚴(yán)密監(jiān)測TSH和游離T4，不可自行突然停藥。減量期間若出現(xiàn)明顯乏力、怕冷、便秘、水腫等甲減癥狀，或甲功超標(biāo)，應(yīng)及時恢復(fù)劑量。對于高劑量使用者、甲狀腺切除或131I治療后患者，停藥可能性低，仍需長期替代治療。而對于因亞臨床甲減啟動治療、病因不明確的老年人，則值得嘗試規(guī)范減量評估。

本研究為單組設(shè)計、以歐洲白人為主，存在一定局限性，但證據(jù)強(qiáng)度高、隨訪完整、干預(yù)流程可在基層復(fù)制，對全球老年甲減個體化用藥具有重要指導(dǎo)意義。

小結(jié)

長期服用左甲狀腺素的60歲及以上老年人，并非都需要終身用藥。這項JAMA研究證實，在嚴(yán)密監(jiān)測下逐步減量停藥安全可行，總體成功率約26%，低劑量（≤50μg/d）人群成功率超60%，且生活質(zhì)量不受影響、無明顯安全隱患。

臨床對符合條件的老年人應(yīng)該主動評估停藥可能，通過規(guī)范減量減少不必要用藥，降低過度治療帶來的骨折、房顫等風(fēng)險，實現(xiàn)更安全、精準(zhǔn)的老年甲狀腺疾病管理。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ravensberg J, Gussekloo J, Le Cessie S, et al. Discontinuation of Levothyroxine in Adults Aged 60 Years or Older. JAMA. 2026;327(14):1380-1389. doi:10.1001/jama.2026.2864.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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