覆蓋所有藥店！新年1號(hào)文件來了

　　▍來源：賽柏藍(lán)藥店 作者：朱發(fā)祥

　　近期，國(guó)家醫(yī)療保障局重磅發(fā)布2026年新年1號(hào)文件：《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），以醫(yī)保基金安全為核心，密集部署監(jiān)管舉措，字字千鈞，“劍”指全國(guó)所有藥店。

　　這份文件的出臺(tái)，標(biāo)志著醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入全維度、高強(qiáng)度的新階段。

　　1.首要任務(wù)：醫(yī)保基金管理專項(xiàng)整治

　　《通知》明確將醫(yī)保基金管理專項(xiàng)整治列為首要任務(wù)，在2025年整治成效基礎(chǔ)上，聚焦突出問題，強(qiáng)化源頭治理，持續(xù)“減存量、遏增量”，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，實(shí)現(xiàn)“以查促改、以查促治”的閉環(huán)管理。

　　2.火力全開：所有藥店全覆蓋

　　今年的監(jiān)管舉措堪稱“火力全開”，構(gòu)建起全方位的飛行檢查體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥店的無死角覆蓋。

　　（1）檢查層級(jí)上，推行國(guó)家、省級(jí)、市級(jí)三級(jí)交叉互查，打破地域保護(hù)壁壘，確保檢查公正嚴(yán)格。

　　（2）檢查形式上，統(tǒng)籌年度飛檢、專項(xiàng)飛檢、“點(diǎn)穴式”飛檢三種模式。年度飛檢抓常態(tài)、專項(xiàng)飛檢攻難點(diǎn)、“點(diǎn)穴式”飛檢實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊。

　　（3）檢查范圍上，達(dá)到“三個(gè)全覆蓋”：覆蓋全國(guó)所有省份，覆蓋所有定點(diǎn)藥店，覆蓋基本醫(yī)保各險(xiǎn)種，徹底打消藥店的僥幸心理。

　　（4）檢查方法上，做到“四個(gè)聚焦”，精準(zhǔn)鎖定監(jiān)管重點(diǎn)。無論是基金使用量大、舉報(bào)集中的藥店，還是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問題，亦或是大數(shù)據(jù)篩查出的異常線索，都將成為“靶向監(jiān)管”的對(duì)象。

　　（5）監(jiān)管手段多元：追溯碼+大數(shù)據(jù)+人工智能

　　首先，通過深化藥品追溯碼應(yīng)用，持續(xù)打擊倒賣醫(yī)保回流藥、串換藥品等行為，實(shí)現(xiàn)藥品全鏈條穿透式監(jiān)管。

　　其次，依托大數(shù)據(jù)模型，精準(zhǔn)篩查違規(guī)線索。

　　另外，創(chuàng)新拓展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”的實(shí)踐路徑和應(yīng)用場(chǎng)景，通過人工智能自動(dòng)生成監(jiān)管規(guī)則、篩查疑點(diǎn)線索、精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題，實(shí)現(xiàn)對(duì)違規(guī)行為的早發(fā)現(xiàn)、早處置。

　　4.震懾力強(qiáng)：協(xié)議管理+行政處罰+支付資格管理

　　對(duì)于違規(guī)藥店，《通知》明確了嚴(yán)厲的懲戒措施，包括約談、暫停結(jié)算、追回醫(yī)保費(fèi)用、支付違約金等處罰，情節(jié)嚴(yán)重的將被中止或解除醫(yī)保協(xié)議。同時(shí)強(qiáng)化“行刑銜接”，對(duì)涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任，形成強(qiáng)大的震懾力。

　　5.藥店行為：敬畏規(guī)則，警鐘長(zhǎng)鳴

　　面對(duì)高強(qiáng)度監(jiān)管態(tài)勢(shì)，藥店唯有主動(dòng)合規(guī)，方能行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

　　（1）敬畏規(guī)則。嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策及藥品經(jīng)營(yíng)規(guī)范，杜絕任何僥幸心理，不觸碰偽造處方、串換藥品等紅線。

　　（2）提前預(yù)警。主動(dòng)對(duì)接醫(yī)保信息平臺(tái)的事前提醒功能模塊，將監(jiān)管關(guān)口前移，通過系統(tǒng)實(shí)時(shí)警示規(guī)避操作風(fēng)險(xiǎn)。

　　（3）責(zé)任分解。建立責(zé)任包保制，明確店長(zhǎng)、藥師等關(guān)鍵崗位的合規(guī)責(zé)任，細(xì)化操作流程，定期開展內(nèi)部自查自糾，筑牢合規(guī)經(jīng)營(yíng)防線。

　　國(guó)家醫(yī)保局2026年1號(hào)文件的出臺(tái)，拉開了新年醫(yī)保基金嚴(yán)監(jiān)管的大幕，也宣告著藥店行業(yè)迎來“合規(guī)為王”的新時(shí)代。

　　對(duì)于所有藥店而言，唯有主動(dòng)適應(yīng)監(jiān)管要求，筑牢合規(guī)底線，才能在行業(yè)洗牌中站穩(wěn)腳跟，實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。