前端防線｜艾滋病預(yù)防進(jìn)化史，從“被動(dòng)防護(hù)”到“主動(dòng)干預(yù)”

“預(yù)防是最好的治療”，這一理念在艾滋病防治中尤為重要。從最初的行為干預(yù)到如今的藥物預(yù)防，人類對(duì)抗HIV的“前端防線”不斷升級(jí)。在第38個(gè)世界艾滋病日來臨之際，我們一同了解艾滋病預(yù)防的發(fā)展歷程，尤其是PEP和PrEP這兩種“藥物盾牌”的誕生與進(jìn)化。

一.基礎(chǔ)預(yù)防：筑牢行為干預(yù)的“第一道防線”

在艾滋病防治初期，行為干預(yù)是最核心的預(yù)防手段，這些經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)的措施至今仍是預(yù)防HIV的基石：

?安全套推廣：作為最便捷有效的物理屏障，正確使用安全套可使HIV性傳播風(fēng)險(xiǎn)降低85%以上，同時(shí)能預(yù)防其他性傳播疾病。自1980年代起，全球范圍內(nèi)大力推廣安全套使用，我國2023年性病艾滋病防治工作要點(diǎn)明確，娛樂場所、性病門診等重點(diǎn)場所安全套覆蓋率需達(dá)90%以上，這一要求成為遏制HIV流行的關(guān)鍵舉措。

?血液安全保障：1985年HIV檢測試劑盒問世后，全球迅速建立起血液篩查制度，通過檢測排除HIV污染血液，使輸血傳播風(fēng)險(xiǎn)降至接近零的水平。中國自1998年實(shí)施《獻(xiàn)血法》后，全面推行血液HIV篩查，有效阻斷了輸血傳播途徑。

?母嬰傳播阻斷：感染HIV的孕婦通過孕期、分娩期和產(chǎn)后服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，配合新生兒預(yù)防性用藥，可將母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)降至1%以下。WHO數(shù)據(jù)顯示，2024年全球已有90%的HIV陽性孕婦獲得了母嬰阻斷服務(wù)。

?吸毒危害干預(yù)：針對(duì)注射吸毒人群，我國從2004年起啟動(dòng)美沙酮維持治療試點(diǎn)，2006年將其納入《艾滋病防治條例》（以下簡稱《條例》）法定干預(yù)措施，這一干預(yù)措施是我國“四免一關(guān)懷”政策中“綜合干預(yù)”的重要組成。截至2024年全國已設(shè)立837個(gè)美沙酮維持治療門診，年服務(wù)超18萬人次；同時(shí)推行清潔針具交換點(diǎn)建設(shè)，2023年數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)地區(qū)注射吸毒人群HIV新發(fā)感染率較2004年下降92%，這一“藥物維持+器具交換”的雙干預(yù)模式，被WHO列為全球典范。

二.PEP：暴露后的“緊急救命藥”

PEP（暴露后預(yù)防）是指在可能感染HIV的高危行為后，及時(shí)服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，以阻止病毒在體內(nèi)復(fù)制和建立感染的預(yù)防措施，被稱為HIV預(yù)防的“最后一道防線”。

PEP的研發(fā)源于抗艾藥物的臨床應(yīng)用，而我國對(duì)PEP的規(guī)范化推進(jìn)始終與全球同步且貼合國情。1990年代雞尾酒療法傳入我國后，北京協(xié)和醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心等機(jī)構(gòu)已開始嘗試將抗艾藥物用于職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理。2015年，我國發(fā)布首部《艾滋病暴露后預(yù)防技術(shù)指南（試行）》，明確PEP的適用人群（職業(yè)暴露、性暴露、注射吸毒暴露）、標(biāo)準(zhǔn)化用藥方案（如恩曲他濱+替諾福韋+拉替拉韋）及隨訪流程，首次實(shí)現(xiàn)PEP全國統(tǒng)一規(guī)范。2022年，國家疾控中心更新指南，將PEP最佳服藥時(shí)間從“24小時(shí)內(nèi)”明確為“2小時(shí)內(nèi)”，并擴(kuò)大藥物供應(yīng)目錄至6種，覆蓋不同耐藥場景。

關(guān)鍵認(rèn)知：PEP的有效率與服藥時(shí)間密切相關(guān)——最佳服藥時(shí)間為暴露后2小時(shí)內(nèi)，最遲不超過72小時(shí)，超過72小時(shí)后，病毒可能已在體內(nèi)建立感染，PEP效果會(huì)大幅下降。PEP的標(biāo)準(zhǔn)療程為連續(xù)服用28天，不可中斷，完成療程后的預(yù)防成功率可達(dá)80%以上。

政策層面，我國從2018年起將PEP藥物納入“國家基本藥物目錄”，2021年進(jìn)一步納入國家應(yīng)急藥品儲(chǔ)備，要求二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、傳染病?？漆t(yī)院必須配備PEP藥物。在費(fèi)用保障上，2023年國家醫(yī)保局明確PEP藥物醫(yī)保報(bào)銷比例不低于70%，同時(shí)各地疾控中心對(duì)低收入人群提供部分藥物減免——以上海為例，符合條件的性暴露者可通過“艾滋病暴露后應(yīng)急救助”項(xiàng)目獲得免費(fèi)PEP藥物。截至2024年，全國已建立“疾控中心-定點(diǎn)醫(yī)院-社會(huì)組織”三位一體的PEP服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，高危行為者平均獲取藥物時(shí)間縮短至1.5小時(shí)，較2015年下降70%，PEP完成率從45%提升至82%。

三.PrEP：暴露前的“主動(dòng)防護(hù)盾”

PrEP（暴露前預(yù)防）是指HIV陰性人群在持續(xù)存在高危行為前，規(guī)律服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，以降低感染HIV風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施，相比PEP，實(shí)現(xiàn)了從“被動(dòng)補(bǔ)救”到“主動(dòng)預(yù)防”的轉(zhuǎn)變。

1. 我國PrEP的政策與研究歷程

PrEP在我國的發(fā)展雖晚于歐美，但政策推動(dòng)節(jié)奏明確。2016年，國家“十三五”艾滋病防治規(guī)劃首次提出“探索開展PrEP試點(diǎn)研究”；2020年，北京協(xié)和醫(yī)院、廣州市第八人民醫(yī)院等10家機(jī)構(gòu)聯(lián)合啟動(dòng)我國首個(gè)多中心PrEP臨床研究（CAPRISA 004中國延伸研究），研究發(fā)現(xiàn)，我國男同性戀者每日規(guī)范服用恩曲他濱/替諾福韋，HIV感染風(fēng)險(xiǎn)可降低91%——這一PrEP藥物預(yù)防有效率與國際研究完全一致。2023年，《中國HIV暴露前預(yù)防臨床應(yīng)用專家共識(shí)》（以下簡稱《PrEP共識(shí)》）正式發(fā)布，這是我國首部PrEP權(quán)威指南，明確了PrEP的適用人群（如多性伴者、HIV感染者配偶等）、用藥監(jiān)測方案及倫理規(guī)范，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

2. 全球PrEP的主流方案與實(shí)踐

2012年，美國FDA批準(zhǔn)Truvada作為首個(gè)PrEP藥物上市；2019年，WHO發(fā)布更新版PrEP指南，將PrEP納入全球艾滋病預(yù)防核心策略，并推薦了多種PrEP方案：

?口服制劑：以恩曲他濱/替諾福韋為主，每日服用一次，適用于有持續(xù)高危行為的人群，如性工作者、多性伴者等。

?長效制劑：2021年，長效注射劑卡博特韋獲美國FDA批準(zhǔn)用于PrEP，每8周注射一次即可維持預(yù)防效果，解決了口服藥依從性問題；該藥物于2024年進(jìn)一步獲批HIV治療適應(yīng)癥，實(shí)現(xiàn)“預(yù)防-治療”雙場景覆蓋。達(dá)匹韋林陰道環(huán)于2021年在非洲獲批應(yīng)用，2024年進(jìn)一步擴(kuò)大推廣范圍，為女性提供了更便捷的自主預(yù)防選擇。

藥物可及性方面，2023年8月，恩曲他濱/替諾福韋復(fù)方制劑（商品名：舒發(fā)泰）正式獲批成為我國首個(gè)PrEP專用藥物，結(jié)束了此前依賴“超說明書用藥”的現(xiàn)狀；其作用機(jī)制與治療中常用的整合酶抑制劑（INSTI）類似，均通過靶向病毒復(fù)制關(guān)鍵環(huán)節(jié)起效。2024年3月，國家衛(wèi)健委將PrEP納入“第四輪全國艾滋病綜合防治示范區(qū)”重點(diǎn)推廣項(xiàng)目，在廣東、云南等8個(gè)疫情高發(fā)省份設(shè)立20個(gè)PrEP服務(wù)示范點(diǎn)，提供免費(fèi)咨詢與藥物補(bǔ)貼。需要強(qiáng)調(diào)的是，PrEP并非“萬能藥”，我國《PrEP共識(shí)》明確要求“PrEP必須與安全套、定期HIV檢測結(jié)合使用”，避免出現(xiàn)“藥物依賴”導(dǎo)致的防護(hù)松懈。

四.預(yù)防的未來：從“控制”到“終結(jié)”

WHO提出“2030年終結(jié)艾滋病流行”的目標(biāo)，其中預(yù)防是核心支柱。隨著PrEP長效制劑、HIV疫苗等新預(yù)防手段的研發(fā)推進(jìn)，以及全球預(yù)防服務(wù)覆蓋率的提升，這一目標(biāo)正在逐步接近。2024年數(shù)據(jù)顯示，全球已有超過500萬人使用PrEP，其中撒哈拉以南非洲地區(qū)的使用率較5年前提升了3倍。

結(jié)語

從安全套到PEP、PrEP，艾滋病預(yù)防的每一次進(jìn)步，都讓我們離“終結(jié)流行”的目標(biāo)更近一步。在第38個(gè)世界艾滋病日，我們不僅需要了解這些科學(xué)預(yù)防手段，更需要消除歧視，為HIV感染者營造包容的社會(huì)環(huán)境。讓科學(xué)防艾成為共識(shí)，讓每一個(gè)人都能獲得平等的健康保障。關(guān)注我們，后續(xù)將持續(xù)更新HIV防治前沿進(jìn)展，讓科學(xué)防艾理念深入人心。

權(quán)威信息來源標(biāo)注：

?世界衛(wèi)生組織（WHO）《2024年全球艾滋病防治報(bào)告》《抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療指南（2023版）》

?中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）《2024年中國艾滋病疫情報(bào)告》《“四免一關(guān)懷”政策實(shí)施20年成效評(píng)估》

?美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）《HIV/AIDS監(jiān)測周報(bào)》《PEP/PrEP臨床實(shí)踐指南》

?《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》《柳葉刀·艾滋病》相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)（1997-2024年）

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《艾滋病防治條例》《艾滋病暴露后預(yù)防技術(shù)指南（2022版）》《中國HIV暴露前預(yù)防臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023版）》《卡博特韋臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見（2024版）》及“四免一關(guān)懷”政策系列文件（2003-2023年）