重磅！《經顱磁刺激治療慢性意識障礙專家共識》正式發布！

2025年5月25日，在2025（第六屆）中國腦科學與神經調控技術發展高峰論壇會議期間，《經顱磁刺激治療慢性意識障礙中國專家共識》（以下簡稱《共識》）正式發布。該共識于2025年5月21日發表于《中華神經醫學雜志》。

圖1 發布會現場合影

慢性意識障礙（pDoC）是嚴重腦損傷后常見的病理狀態，包括植物狀態/無反應覺醒綜合征（VS/UWS）和微意識狀態（MCS）兩大類，其發病機制可能與中央丘腦-額-頂-枕葉皮質神經環路破壞有關。經顱磁刺激（TMS）作為一種非侵入性神經調控技術，近年來在pDoC的意識檢測與促醒治療中展現出重要價值。然而，其臨床應用在參數設置、安全性等方面缺乏統一標準，中國神經科學學會意識與意識障礙分會、中國康復醫學會腦功能檢測與調控康復專業委員會聯合發布的《共識》，為規范化應用提供了重要依據。

北京天壇醫院神經外科何江弘教授作為共識牽頭人之一，對共識的起草背景及關鍵內容進行了深入解讀，并強調TMS作為一種無創神經調控手段，在促進意識恢復、改善神經網絡功能方面展現出巨大潛力，未來有望成為意識障礙患者綜合治療體系中的重要組成部分。

小編帶您詳細了解共識內容：

一

共識制定方法

《共識》的制定由多學科專家參與，檢索多數據庫文獻并遵循國際流程，基于牛津循證醫學中心標準對證據分級形成推薦意見。證據分級涵蓋 Ⅰ 到 Ⅴ 級，分別對應不同研究類型，推薦等級與證據等級相關，部分無循證證據的推薦由專家研討確定。

二

TMS原理與效應

（一）生物學原理

TMS 是通過電磁感應產生高強度、短脈沖磁場（臨床常用強磁型設備，磁場強度1~3特斯拉），穿透頭皮和顱骨后，在目標腦區誘發感應電流，引起神經元去極化，實現對特定腦區神經元網絡活動的激活或抑制調控。

（二）線圈類型與特征

TMS線圈是產生高強脈沖的主要裝置，常見類型有圓形、8字形和深部線圈（如H線圈、錐形線圈），pDoC治療中圓形和8字形線圈較常用，選擇時需根據治療目的、靶點和患者情況綜合考慮。

表1 各種線圈的特點及適用場景

（三）刺激模式

pDoC診療中常見的刺激模式為為以下三種：

表2 pDoC診療中常用TMS模式介紹

（四）靶區定位

01

腦功能區-解剖定位

通過誘發手部運動誘發電位（MEP）定位，以初級運動皮層（M1）為基點，移動到目標靶區，適用于無影像導航條件的場景。

02

腦電電極定位

參照國際10-20系統，通過專用定位帽實現快速直觀定位。

03

神經導航定位

基于患者個體化MRI或CT影像，結合光學或機器人導航，精準定位皮層或深部腦結構（如丘腦），適用于復雜病例或研究場景。

pDoC常選擇靶區為前額葉背外側區（DLPFC）、M1區及后頂葉皮層（PPC）等。

（五）刺激效應及影響因素

影響TMS刺激效應的因素主要包括刺激參數、部位、個體腦結構差異等。其他影響因素包括：（1）刺激前皮質興奮性的基線水平：如經顱直流電刺激（tDCS）與TMS聯合應用時，可能影響TM療效。（2）藥物：部分藥品（如精神類、安定類及抗癲癇藥物等）可能會增加TMS誘發癲癇的風險。（3）線圈位置與角度：TMS線圈的磁場會因距離和角度變化而衰減。

推薦意見1

TMS臨床診療選用強磁型TMS設備（1~3 T），淺部靶點選用圓形和8字形線圈，深部靶點選用H線圈（Ia級證據，A級推薦）；

rTMS、iTBS和sTMS為臨床常用刺激模式（Ib級證據，A級推薦）；

首選靶點為DLPFC，次選靶點為PPC、M1（Ib級證據，A級推薦）；

TMS治療效應評定還需綜合考慮操作完成質量、藥物應用、皮質興奮性的影響（IIIb級證據，B級推薦）。

三

TMS在pDoC患者意識等級評估中的應用

TMS通過刺激靶向腦區誘發神經元去極化反應，其神經電活動可沿神經纖維通路向鄰近腦區擴散，擴散范圍及持續時程與腦網絡的固有特征及腦損傷程度密切相關。故除了治療作用，TMS還可通過sTMS或ppTMS刺激模式誘發腦網絡反應，作為檢測腦功能及神經調控潛力的方法，具體參數設置見表3。

推薦意見2

使用TMS評估pDoC患者意識水平等級時，宜使用8字線圈，sTMS模式，刺激靶區首選L-DLPFC，次選R-DLPFC，其他可選靶區包括SFG、SPL；參數設置為80%~120%RMT或100~160 V/m皮層表面電場強度，脈沖數200~400個/次，時間間隔2.0 s；采用TEP及相關指標（PCI、PCIst等）評定pDoC患者意識狀態（IIc級證據，B級推薦）。

四

TMS在pDoC治療中的應用

TMS治療pDoC患者的目標是改善意識水平，主要應用rTMS模式，也有TBS模式。當pDoC患者意識逐漸恢復后，運動、吞咽功能障礙問題會突顯。多目標的TMS治療策略有助于全面改善功能障礙，進一步提高pDoC患者生存質量。推薦參數匯總內容見表3。

表3 TMS評估和治療pDoC時推薦參數匯總表

推薦意見3

使用TMS改善pDoC患者意識水平時，建議使用8字圓形線圈，刺激靶區首選L-DLPFC，次選R-DLPFC，其他可選靶區為PPC、M1等；刺激頻率為10 Hz或20 Hz，強度為80%~120% RMT；刺激脈沖1 000~3 000個/次，5~6次/周，刺激4~6周，可根據患者恢復情況調整療程次數。治療中及結束后定期進行CRS-R量表評定、神經電生理及腦成像等客觀檢測與評估（Ib級證據，A級推薦）。

推薦意見4

使用TMS治療pDoC運動與吞咽障礙時，建議使用8字、圓形線圈，5~20 Hz rTMS或iTBS刺激，首選雙側M1（肢體運動區、咽肌、舌骨上肌群及食管代表區），其他可選靶區為S1、PM；刺激強度為80%~120% RMT，刺激脈沖600~2 000個/次，5~6次/周，刺激4~6周，可根據患者恢復情況調整療程次數（Ia級證據，A級推薦）。

五

安全應用與注意事項

pDoC患者病情復雜，采用TMS評估或治療的過程中存在多種高風險情況，需要謹慎對待。此外，pDoC患者體內常存在各類金屬植入物，因其電磁特性常被視為TMS治療的禁忌證或高風險因素。近年來，隨著TMS治療經驗的豐富及療效的提升，積極拓展TMS治療的適應證具有重要意義。因此，《共識》也給出相關推薦。

推薦意見5

單側顱骨缺損者，優先選擇健側靶區進行治療，避免直接于缺損區域上治療；雙側顱骨缺損者，推薦選擇非缺損區域的靶區進行治療，如PPC（IV級證據，C級推薦）。

推薦意見6

pDoC患者存在癲癇病史時，TMS治療前需詳細采集患者癲癇病史、精神系統疾病史及精神類藥物使用史，并充分告知相關風險（如癲癇發作），簽署患者知情同意書；制定TMS治療方案并正確設置刺激參數。治療中如發生癲癇等不良事件，應立即停止刺激并按照應急預案規范處置（IIIa級證據，B級推薦）。

推薦意見7

植入DBS設備的pDoC患者不推薦使用TMS（IV級證據，C級推薦）；

存在顱骨修補材料時，推薦對側或非修補區域刺激（IV級證據，C級推薦）；

腦室分流術后患者，TMS治療時不應直接作用于分流泵上方，治療結束后需確認分流泵檔位及功能（IIIb級證據，B級推薦）；

存在動脈瘤夾/彈簧圈及顱外植入刺激器的患者，嚴格評估后謹慎使用（IIIb級證據，B級推薦）；

接受TMS治療時，應關閉其他顱外神經刺激器（V級證據，A級推薦）；

以上情況在實施TMS治療前均應充分告知風險，并簽署患者知情同意書（V級證據，A級推薦）。

六

總結與展望

TMS在pDoC的臨床應用中面臨個體差異、刺激參數選擇及特殊治療情況等多重挑戰與限制，其臨床使用方法和潛在價值仍有諸多關鍵點亟待探討。

同時，隨著技術的發展，將會有更多的TMS干預方式與策略應用于pDoC的臨床診療中，例如：（1）利用功能神經影像引導個體化靶點定位及治療，為rTMS提供個體化治療方向；（2）結合不同刺激模式和靶點，與其他刺激技術（如MNS、tDCS等）協同治療，以進一步提高pDoC患者的療效；（3）采用音樂律動治療，將音樂節律融入TMS刺激程式，通過個性化刺激增強神經調控效果；（4）TMS-PET檢測中通過使用不同的造影劑，檢測對腦血流、葡萄糖代謝等的影響。

本共識制訂專家委員會名單

審定專家：趙繼宗（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、徐如祥（四川省人民醫院）、勵建安（南京醫科大學第一附屬醫院）、李小俚（北京師范大學）

執筆：何江弘、韓帥（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）；謝秋幼（南方醫科大學珠江醫院）；蘭月（廣州市第一人民醫院）；耿小麗（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）；陳凱天（南方醫科大學南方醫院）

制定專家（按姓氏拼音排序）：別黎（吉林大學第一醫院）、白洋（南昌大學附屬康復醫院）、包義君（中國醫科大學附屬第一醫院）、陳紅（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、陳真（上海交通大學附屬仁濟醫院）、單春雷（上海交通大學附屬醫院）、狄海波（杭州師范大學）、杜國英（河北省優撫醫院）、范曉華（山東省立醫院）、馮珍（南昌大學附屬康復醫院）、蓋雪松（云南省第一人民醫院）、高國一（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、高勵（成都市第三人民醫院）、高強（四川大學華西醫院）、公維軍（首都醫科大學附屬北京康復醫院）、郭冕（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、郭鐵成（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、郭毅（深圳市人民醫院）、郭永坤（鄭州大學第五附屬醫院）、何江弘（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、何龍文（上海禾濱康復醫院）、何任紅（南方醫科大學南方醫院）、何曉闊（廈門市第五醫院）、胡瑞萍（復旦大學附屬華山醫院）、胡昔權（中山大學附屬第三醫院）、黃紅云（解放軍總醫院第三醫學中心）、黃麗萍（解放軍總醫院）、江寧（四川大學華西醫院）、江山（中日友好醫院）、江文（空軍軍醫大學附屬西京醫院）、姜磊（新疆醫科大學第一附屬醫院）、姜永梅（大連醫科大學第二附屬醫院）、蘭月（廣州市第一人民醫院）、李紅玲（河北醫科大學第二醫院）、李婧蓮（河北燕郊人民醫院）、李俊（武漢市中心醫院）、李文玲（河北醫科大學第二醫院）、李增勇（國家康復輔具研究中心）、李哲（鄭州大學第五附屬醫院）、李貞蘭（吉林大學第一醫院）、廖維靖（武漢大學中南醫院）、林元相（福建醫科大學附屬第一醫院）、劉漢軍（中山大學附屬第一醫院）、劉勁芳（中南大學湘雅醫院）、劉翼（四川大學華西醫院）、劉震洋（山西白求恩醫院）、盧國輝（南昌大學第一附屬醫院）、盧巍（江西省人民醫院）、蘆海濤（中國康復研究中心）、陸曉（江蘇省人民醫院）、羅本燕（浙江大學醫學院第一附屬醫院）、呂志邁（贛南醫科大學第一附屬醫院）、馬久紅（山西省人民醫院）、毛更生（解放軍總醫院第三醫學中心）、毛穎（復旦大學附屬華山醫院）、倪雋（福建醫科大學附屬第一醫院）、牛朝詩（中國科學技術大學附屬第一醫院）、潘樹義（解放軍總醫院第六醫學中心）、錢濤（河北省人民醫院）、沈瀅（江蘇省人民醫院）、宋海慶（首都醫科大學宣武醫院）、宋濤（湖南省人民醫院）、宋為群（首都醫科大學宣武醫院）、蘇敏（蘇州大學附屬第四醫院）、宿英英（首都醫科大學宣武醫院）、萬春曉（天津醫科大學總醫院）、王寶蘭（新疆醫科大學第一附屬醫院）、王凡（貴州醫科大學附屬白云醫院）、王萍芝（山西白求恩醫院）、王強（青島大學附屬醫院）、王新軍（鄭州大學第三附屬醫院）、王永慧（山東大學齊魯醫院）、吳東宇（中國中醫科學院望京醫院）、吳軍發（復旦大學附屬華山醫院）、吳霜（貴州醫科大學附屬醫院）、吳雪海（復旦大學附屬華山醫院）、吳毅（復旦大學附屬華山醫院）、夏文廣（湖北省康復醫院）、肖農（重慶醫科大學附屬兒童醫院）、謝青（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、謝秋幼（南方醫科大學珠江醫院）、熊南翔（武漢大學中南醫院）、徐卡婭（貴州醫科大學附屬醫院）、徐瓏（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、許東升（上海中醫藥大學康復醫學院）、楊晶（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、楊勇（杭州電子科技大學）、姚晨（深圳市第二人民醫院）、姚黎清（昆明醫科大學第二附屬醫院）、堯利書（武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司醫學部）、葉祥明（浙江省人民醫院）、袁華（空軍軍醫大學西京醫院）、臧大維（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、張艷（首都醫科大學宣武醫院）、張皓（中國康復研究中心）、張輝（鄭州市第三人民醫院）、張金男（吉林大學中日聯誼醫院）、張立寧（解放軍總醫院）、張立新（中國醫科大學附屬盛京醫院）、張世忠（南方醫科大學珠江醫院）、張旺明（南方醫科大學珠江醫院）、張文毅（首都醫科大學附屬北京康復醫院）、章文斌（南京醫科大學附屬腦科醫院）、趙澎（天津市兒童醫院）、鄭重（四川大學華西廈門醫院）、鄒志浩（新疆軍區總醫院）

參考文獻：

[1]中國神經科學學會意識與意識障礙分會，中國康復醫學會腦功能檢測與調控康復專業委員會。經顱磁刺激治療慢性意識障礙專家共識 [J].中華神經醫學雜志，2025,24 (5):433-442.

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