最新 | 腦卒中重癥康復(fù)指南

前言

該指南將有效推動(dòng)腦卒中重癥康復(fù)在我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的推廣和普及，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展腦卒中重癥康復(fù)提供指導(dǎo)，具有良好的臨床適用性和有效性。神經(jīng)調(diào)控治療（經(jīng)顱直流電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等）在腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、呼吸功能康復(fù)、吞咽功能康復(fù)、意識(shí)障礙康復(fù)、肌肉骨關(guān)節(jié)康復(fù)等方面均可應(yīng)用。

腦卒中（Stroke）已成為我國成人居民致死、致殘的首要原因。諸多研究及指南建議對(duì)于腦卒中重癥患者在生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下應(yīng)盡早開展早期康復(fù)治療。2024年12月，基于循證醫(yī)學(xué)原則，北京清華長庚醫(yī)院康復(fù)科潘鈺主任等多位專家共同制定《腦卒中重癥康復(fù)指南》，為臨床醫(yī)生提供全面和規(guī)范化的實(shí)踐指導(dǎo)。

圖1 指南相關(guān)信息

指南從范圍、定義、術(shù)語、原則、實(shí)施通則、康復(fù)內(nèi)容、康復(fù)實(shí)施條件、康復(fù)質(zhì)量控制等方面對(duì)腦卒中重癥康復(fù)的實(shí)施流程進(jìn)行規(guī)范化梳理，形成了科學(xué)、規(guī)范、統(tǒng)一的操作指南。

一

原則

1.1 盡早康復(fù)原則：患者生命體征平穩(wěn)后盡早實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。

1.2 個(gè)性化康復(fù)原則：以患者為中心，基于評(píng)定結(jié)果和臨床風(fēng)險(xiǎn)控制制定個(gè)體化方案。

1.3 安全可控原則：嚴(yán)格核對(duì)介入標(biāo)準(zhǔn)，全程監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)，病情變化時(shí)暫停康復(fù)。

1.4 綜合干預(yù)原則：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作開展綜合性康復(fù)治療。

二

康復(fù)實(shí)施通則

2.1 患者定期接受專業(yè)指導(dǎo)，保證合理康復(fù)時(shí)間、模式和強(qiáng)度。

2.2 依據(jù)年齡、合并癥、功能障礙和程度制定個(gè)性化目標(biāo)并合理實(shí)施康復(fù)。

2.3 關(guān)注整體健康狀況，考慮環(huán)境和個(gè)人因素影響。

2.4 根據(jù)功能障礙特點(diǎn)和早期患者風(fēng)險(xiǎn)因素制定康復(fù)干預(yù)時(shí)間、頻率、模式、強(qiáng)度、總量及進(jìn)階。

2.5 康復(fù)團(tuán)隊(duì)由多專業(yè)人員組成。

三

康復(fù)實(shí)施流程

康復(fù)實(shí)施流程包括：建立個(gè)人信息檔案、簽署《康復(fù)知情同意書》、康復(fù)介入評(píng)估、康復(fù)評(píng)定、制定康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃、實(shí)施/調(diào)整康復(fù)方案、康復(fù)療效評(píng)定、轉(zhuǎn)介、隨訪等環(huán)節(jié)。（具體流程見圖2）

圖2 腦卒中重癥康復(fù)實(shí)施流程圖

四

康復(fù)內(nèi)容

4.1 康復(fù)介入時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定24-48小時(shí)后，符合指南列出的適應(yīng)癥可開展。

4.2 康復(fù)評(píng)定

4.2.1 評(píng)定目的：為康復(fù)治療提供依據(jù)。

4.2.2 評(píng)定人員：主診醫(yī)師組織，具備專業(yè)資質(zhì)。

4.2.3 評(píng)定項(xiàng)目：涵蓋病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、吞咽、ADL、精神、呼吸、二便、疼痛、躁動(dòng)和鎮(zhèn)靜、配合程度、譫妄、營養(yǎng)、深靜脈血栓篩查等多方面。

4.3 制定康復(fù)計(jì)劃

4.3.1 總則：考慮患者年齡、受教育程度、臨床合并癥、功能障礙狀況、家庭支持狀況、疾病前就業(yè)（或就學(xué)）狀況多種因素制定個(gè)性化計(jì)劃，主診和重癥醫(yī)師協(xié)同管理。

4.3.2 制定康復(fù)目標(biāo)：設(shè)定完整適宜的康復(fù)目標(biāo)及時(shí)間表，階段性目標(biāo)和相應(yīng)干預(yù)項(xiàng)目計(jì)劃時(shí)間表。

4.3.3 康復(fù)干預(yù)內(nèi)容：

4.3.3.1 運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)

a)對(duì)于早期不能主動(dòng)配合的患者，推薦的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)方案包括：良肢位的擺放、床上被動(dòng)體位轉(zhuǎn)移、主/被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、床上被動(dòng)坐位訓(xùn)練、不同角度體位適應(yīng)性訓(xùn)練、電動(dòng)起立床站立訓(xùn)練、物理因子治療（神經(jīng)肌肉電刺激、功能性電刺激、生物反饋治療等）、神經(jīng)調(diào)控治療（經(jīng)顱直流電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、脊神經(jīng)電刺激等）等；

b)對(duì)于早期能主動(dòng)配合的患者，推薦的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)方案包括：良肢位的擺放、主/被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、主動(dòng)翻身訓(xùn)練、床邊坐位訓(xùn)練、床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、ADL 訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、床上踏車訓(xùn)練、床旁步行訓(xùn)練、物理因子治療（神經(jīng)肌肉電刺激、功能性電刺激、生物反饋治療等）、神經(jīng)調(diào)控治療（經(jīng)顱直流電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、脊神經(jīng)電刺激等）等。

4.3.3.2 循環(huán)功能康復(fù)

a)當(dāng)患者不能配合時(shí)（S5Q=0）：定時(shí)翻身、良肢位擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、神經(jīng)肌肉電刺激等；

b)當(dāng)患者少量配合時(shí)（S5Q＜3）：定時(shí)翻身、良肢位的擺放、支具運(yùn)用、Fowler體位（即抬高床頭30～50°）、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、床邊被動(dòng)單車訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、氣壓治療（排除深部靜脈栓塞）等；

c)當(dāng)患者中度配合時(shí)（S5Q=3）：定時(shí)翻身；良肢位置放；支具運(yùn)用；床上直立坐位20min/次，3次/天；被動(dòng)床椅轉(zhuǎn)移；被動(dòng)/主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及肢體訓(xùn)練 3 次/天；被動(dòng)/主動(dòng)床邊下肢單車訓(xùn)練；神經(jīng)肌肉電刺激等；

d)當(dāng)患者完全配合時(shí)（S5Q=5）：床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、床邊坐位訓(xùn)練、被動(dòng)/主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、上下肢主動(dòng)及抗阻訓(xùn)練、主動(dòng)床邊或坐位上下肢踏車訓(xùn)練、輔助站立/步行訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等。

4.3.3.3 呼吸功能康復(fù)

a)胸廓放松訓(xùn)練：主動(dòng)/被動(dòng)胸廓放松訓(xùn)練、胸廓擴(kuò)體位引流、高頻胸壁振蕩等手段有效地清除氣道分；

b)氣道廓清技術(shù)：使用呼氣正壓儀、主動(dòng)循環(huán)呼吸、泌物，改善呼吸功能；

c)呼吸訓(xùn)練：有一定認(rèn)知功能且情緒穩(wěn)定的患者可進(jìn)行各種呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括腹式呼吸訓(xùn)練、抗阻呼吸訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等；

d)咳嗽訓(xùn)練：聲帶閉合訓(xùn)練、手法輔助咳痰訓(xùn)練、用力呼氣訓(xùn)練等；

e)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：對(duì)于病情穩(wěn)定的患者應(yīng)盡早地開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（主/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)），包括肌力訓(xùn)練、床上踏車訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、床旁步行訓(xùn)練等；

f)日常生活能力訓(xùn)練：床上和床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、坐立位保持訓(xùn)練；

g)物理因子治療：呼吸肌低中頻電刺激、超聲波、磁刺激等；

h)脫機(jī)訓(xùn)練：對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，在病情穩(wěn)定的情況下建議進(jìn)行早期脫機(jī)訓(xùn)練，建議采用自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）評(píng)估患者自主呼吸能力，常用SBT方法分為：T-管法、持續(xù)氣道正壓（CPAP）法、低水平壓力支持通氣（PSV）法（壓力支持水平5-8cmH2O或采用導(dǎo)管補(bǔ)償通氣），對(duì)于機(jī)械通氣超過24小時(shí)的患者，初始SBT建議采用PSV法。SBT時(shí)間建議為30～120分鐘，具體時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者情況決定，在SBT過程應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征及呼吸形式的變化。

4.3.3.4 吞咽功能康復(fù)

a)對(duì)于意識(shí)清醒可配合或部分配合時(shí)：吞咽肌電刺激訓(xùn)練（低頻/中頻電刺激）、口咽部感覺刺激訓(xùn)練（口咽部感覺綜合刺激、冰刺激、嗅覺刺激、氣脈沖刺激）、重復(fù)經(jīng)顱電刺激、經(jīng)顱直流電刺激等；

b)當(dāng)患者意識(shí)清醒能部分配合時(shí)：口顏面肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（舌肌主/被動(dòng)/抗阻訓(xùn)練、唇肌閉合力量訓(xùn)練、頰肌力量訓(xùn)練、軟腭抬升訓(xùn)練）、咽部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（喉抬升訓(xùn)練、門德爾松訓(xùn)練、shaker訓(xùn)練、聲帶閉合訓(xùn)練）、呼吸和咳痰訓(xùn)練（腹式呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練）、球囊擴(kuò)張術(shù)和間歇性經(jīng)口置管管飼法（針對(duì)環(huán)咽肌功能障礙患者，宜采用主動(dòng)導(dǎo)管球囊擴(kuò)張技術(shù)，針對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食患者宜采用間歇性經(jīng)口置管管飼法）等；

c)當(dāng)患者意識(shí)清醒能夠配合時(shí)：在上訴治療的基礎(chǔ)上宜根據(jù)進(jìn)食能力開展攝食訓(xùn)練；

d)通氣說話瓣膜：對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，在上述治療的基礎(chǔ)上，宜使用通氣說話瓣膜促進(jìn)吞咽及生理氣道功能恢復(fù)，減少肺炎發(fā)生。

4.3.3.5 意識(shí)障礙康復(fù)

a)建議針對(duì)意識(shí)障患者的原因分別予降顱壓、補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)對(duì)癥治療，以維持患者生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)防治聯(lián)合性損傷和并發(fā)癥；

b)藥物治療：建議根據(jù)患者具體情況進(jìn)行合理的藥物治療以改善意識(shí)障礙，主要包括：促醒藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、改善腦循環(huán)藥物；

c)促醒治療：建議根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行促醒治療，主要包括：聽覺刺激、視覺刺激、嗅覺刺激、觸覺刺激、味覺和口腔覺刺激、運(yùn)動(dòng)刺激、高壓氧治療等；

d)神經(jīng)調(diào)控治療：建議根據(jù)患者的具體情況選擇合理的非侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)改善患者意識(shí)障礙，主要包括：周圍神經(jīng)電刺激、迷走神經(jīng)電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激；針對(duì)意識(shí)障礙較嚴(yán)重的患者，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師（神經(jīng)病學(xué)方向）指導(dǎo)下，可采用侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)（深腦刺激、脊髓電刺激、皮質(zhì)電刺激等）。

4.3.3.6 膀胱功能康復(fù)

a)留置尿管：對(duì)于卒中重癥膀胱功能障礙者推薦早期留置尿管，預(yù)防膀胱過度儲(chǔ)尿，保持引流通路的密閉性，避免細(xì)菌逆行感染；

b)間歇性導(dǎo)尿術(shù)：推薦采用間歇導(dǎo)尿協(xié)助膀胱排空，導(dǎo)尿頻率為4次-6次/天，單次導(dǎo)尿容量小于400ml；

c)行為訓(xùn)練：推薦采用行為技巧習(xí)慣訓(xùn)練演示排尿、排尿意識(shí)訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練、肛門牽張和盆底肌訓(xùn)練；

d)盆底生物反饋：配合盆底肌訓(xùn)練，推薦使用肌電生物反饋指導(dǎo)訓(xùn)練盆底肌。

4.3.3.7 直腸功能康復(fù)

a)直腸干預(yù)：推薦使用栓劑和灌腸劑用于促進(jìn)腸排空；

b)生物反饋：推薦使用膈肌訓(xùn)練、模擬排便訓(xùn)練、壓力引導(dǎo)式盆底訓(xùn)練等；

c)神經(jīng)電刺激等推薦使用骶神經(jīng)電刺激和直腸電刺激等。

4.3.3.8 肌肉骨關(guān)節(jié)康復(fù)

a)肌痙攣：針對(duì)肌痙攣的預(yù)防和治療，推薦采用的康復(fù)干預(yù)手段包括：癱瘓肢體良肢位的擺放、牽伸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激、體外沖擊波等；

b)肌腱攣縮和關(guān)節(jié)僵直：推薦的康復(fù)干預(yù)手段包括：定期的關(guān)節(jié)主/動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、蠟療、磁熱療法、超聲波、低頻電療等；

c)ICU獲得性衰弱：針對(duì)重癥獲得性衰弱（Intensive Care Unit Acquired Weakness， ICU-AW），推薦的康復(fù)干預(yù)手段包括：呼吸功能康復(fù)、肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、床邊主/被動(dòng)踏車訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等。

4.3.3.9 皮膚管理

腦卒中重癥患者宜加強(qiáng)皮膚管理，針對(duì)壓力性皮膚損傷宜考慮：通風(fēng)保持干燥、覆蓋脂質(zhì)性保護(hù)膜隔離皮膚、皮膚清潔、使用紙尿褲，健康教育。

4.3.3.10 疼痛、躁動(dòng)管理

腦卒中重癥患者疼痛躁動(dòng)的管理宜遵循臨床藥物治療為主，康復(fù)治療為輔的原則，推薦的康復(fù)干預(yù)手段包括：運(yùn)動(dòng)療法、經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、音樂療法等。

4.3.3.11 深靜脈血栓管理

腦卒中重癥患者深靜脈血栓管理宜遵循預(yù)防為主的原則，鼓勵(lì)早期下床并開展康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于深靜脈血栓的預(yù)防宜采用：下肢主/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、彈力加壓襪、間歇加壓襪、間歇?dú)鈩?dòng)壓力治療等；對(duì)于深靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮給予預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素(使用7-10天后進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)檢查)；對(duì)于已存在深靜脈血栓的患者,建議進(jìn)行藥物抗凝治療(需進(jìn)行凝血功能監(jiān)測)、局部溶栓、下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(待斑塊穩(wěn)定后進(jìn)行)等；對(duì)于已存在深靜脈血栓同時(shí)有抗凝禁忌的患者可考慮放置臨時(shí)或永久下肢靜脈濾器。

4.3.3.12 肩關(guān)節(jié)半脫位的管理

腦卒中重癥患者肩關(guān)節(jié)半脫位的管理宜遵循預(yù)防為主的原則，避免用力牽拉患者肩部，可采取局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、保護(hù)肩關(guān)節(jié)等措施預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)半脫位；對(duì)于嚴(yán)重?zé)o力、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險(xiǎn)的腦卒中重癥患者，宜使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位的患者宜使用牢固的支撐裝置防治惡化，持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位。

4.3.3.13 營養(yǎng)支持管理

腦卒中重癥患者宜遵循以下原則：a)能量需求喂養(yǎng)；b)優(yōu)先供給腸內(nèi)營養(yǎng)；c)宜早期給予；d)肌萎縮宜供給標(biāo)準(zhǔn)能量營養(yǎng)；e)監(jiān)測和補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素及微量元素。

4.3.3.14 康復(fù)干預(yù)頻次

對(duì)于病情穩(wěn)定的腦卒中重癥患者，宜給予每天不少于45分鐘的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，每周5天，并根據(jù)腦卒中重癥患者的實(shí)際狀況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)時(shí)間和頻次。

4.3.3.15 康復(fù)教育

主診醫(yī)師宜統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與患者及家屬的溝通工作，并對(duì)患者和家屬開展康復(fù)教育，以提高康復(fù)治療的依從性，改變患者行為，緩解患者和家屬的負(fù)面情緒。腦卒中重癥康復(fù)教育宜遵循下列內(nèi)容：a)危險(xiǎn)因素的識(shí)別和改善；b)監(jiān)測設(shè)備、氧氣和其他呼吸設(shè)備使用的警示指標(biāo)認(rèn)識(shí)；c)體位管理；d)醫(yī)療廢棄物處置和手衛(wèi)生管理；e)人工氣道的保護(hù)；f)藥物使用計(jì)劃執(zhí)行；g)進(jìn)食計(jì)劃；h)排痰；i)營養(yǎng)。

五

康復(fù)實(shí)施條件

5.1 基本條件：具備相應(yīng)管理及專業(yè)人員，二級(jí)及以上綜合或?qū)？漆t(yī)院。

5.2 環(huán)境和設(shè)施條件

5.2.1 治療分區(qū)符合標(biāo)準(zhǔn)，符合GB 15982中Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求。

5.2.2 配備康復(fù)設(shè)備（如臥位康復(fù)腳踏車、臥位康復(fù)手搖車、電動(dòng)起立床、低頻神經(jīng)肌肉電刺激儀、有條件的機(jī)構(gòu)可配備院內(nèi)軟件管理系統(tǒng)、遙測心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)顱直流電刺激儀、經(jīng)顱磁刺激儀、上下肢康復(fù)機(jī)器人、心理認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)等，康復(fù)設(shè)備宜符合GB 24436的要求）、監(jiān)護(hù)設(shè)備（如呼吸機(jī)、吸痰機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、血氧監(jiān)護(hù)儀、脈搏氧飽和度計(jì)、中心靜脈壓監(jiān)測儀、動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x、體溫計(jì)、床旁血糖儀、尿量計(jì)等）、急救設(shè)備（如心臟除顫儀、常規(guī)急救藥品的急救車、供氧設(shè)備、心電圖機(jī)等）。

5.2.3 人員條件

a)康復(fù)管理人員協(xié)調(diào)統(tǒng)籌；

b)康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)包括多專業(yè)人員；

c)團(tuán)隊(duì)成員具備專業(yè)學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)和相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷；

d)制定專業(yè)員培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，完善從業(yè)人員的專業(yè)知識(shí)和技能，保證其具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能。

六

康復(fù)質(zhì)量控制

6.1 康復(fù)質(zhì)量控制體系：機(jī)構(gòu)建立，確保康復(fù)效果和質(zhì)量。

6.2 康復(fù)質(zhì)量評(píng)估體系：對(duì)機(jī)構(gòu)硬件、教學(xué)、人員水平評(píng)估。

6.3 服務(wù)反饋機(jī)制：收集意見，參考多項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估康復(fù)質(zhì)量。

6.4 應(yīng)急預(yù)案：應(yīng)對(duì)康復(fù)治療中的突發(fā)事件、并發(fā)癥和不良事件。

參考文獻(xiàn)：

[1] 潘鈺,謝欲曉,張皓,等.腦卒中重癥康復(fù)指南[J].康復(fù)學(xué)報(bào),2025.

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