醫(yī)保“定額報銷”上海探路，全國跟進箭在弦上？

如何讓有需要的患者更方便地買到集采未中選藥品，醫(yī)保基金又該如何為這些“價高藥”買單？上海“定額報銷”的醫(yī)保支付新規(guī)，率先為這些現(xiàn)實問題給出了清晰的解法。

5月1日起，上海正式執(zhí)行第十一批國家集采藥品的醫(yī)保支付新規(guī)，以集采中選價為基準，為同通用名下所有藥品（包括原研藥）設(shè)定統(tǒng)一的醫(yī)保報銷上限，超出部分，由患者自負。

這項被業(yè)內(nèi)稱為“醫(yī)保支付標準”的改革，在上海邁出了關(guān)鍵一步。接下來更受關(guān)注的問題是上海率先打出樣板后，全國能否復(fù)制？

第一財經(jīng)從政策制定人士、專家及地方醫(yī)保官員處了解到，無論出于公平考量還是創(chuàng)新激勵，推行醫(yī)保支付標準均是大勢所趨。業(yè)內(nèi)建議醫(yī)保支付標準盡快向全國推開，讓有需要的患者方便買到集采未中選藥品，同時為“價高藥”建立合理的醫(yī)保報銷機制

在日前國家醫(yī)保局舉行的2026年藥品目錄調(diào)整工作方案解讀活動上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇向在座的醫(yī)藥企業(yè)人士表示，醫(yī)保基金收支壓力較大，必須堅持“保基本”定位，同時請大家理解和支持集中帶量采購與醫(yī)保支付標準等政策措施，“騰籠換鳥”，把有限資金用于支持真正有臨床價值的創(chuàng)新。

定額報銷破除“價高藥”隱性補貼

近日，上海醫(yī)保局發(fā)布的《第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付政策解讀》（下稱《解讀》），首次解釋了出臺“醫(yī)保支付標準”新規(guī)的原因。

《解讀》稱，集采以量換價，在解決“用藥貴”的同時，也要求醫(yī)院完成報量指標。加之控費壓力，醫(yī)院更傾向使用集采藥，導(dǎo)致“價高藥”在醫(yī)院難配到。所謂“價高藥”，是指同通用名下價格高于集采中選藥品的未中選藥品，其中不少是公眾熟悉的原研藥。

為保障參保人的公平性與可選擇權(quán)，“醫(yī)保支付標準”政策由此出臺。《解讀》指出，原先醫(yī)保統(tǒng)籌基金采用的同比例報銷方式，由于部分參保人的個體需要，會以比較多的支出補貼“價高藥”，這在一定程度上影響了其他參保人的利益。這次新的支付政策，既是為了守住全體參保人醫(yī)保基金的公平底線，也是把用藥的選擇權(quán)還給了老百姓，豐儉由人。

“醫(yī)保統(tǒng)籌基金按普通礦泉水的價格報銷，如果想喝進口礦泉水，差價自己補。”《解讀》打一個通俗的比方，講清了這套較為專業(yè)的醫(yī)保支付機制。

本次政策覆蓋范圍為第十一批國家集采中納入2025版國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的49種藥品，其中44種藥品按新的醫(yī)保支付標準報銷結(jié)算，涵蓋部分高血壓、糖尿病、高血脂、胃病等慢病常用藥。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，這項政策的核心在于集采價格與醫(yī)保支付標準的協(xié)同，即使集采大幅降價，醫(yī)保對非中選藥仍按比例分擔(dān)，形成了對高價藥的隱性補貼。統(tǒng)一支付上限后，醫(yī)保作為戰(zhàn)略性購買方，在采購端以量換價，在支付端以價定額，形成全鏈條的價格基準。

金春林認為，新政將倒逼藥企策略調(diào)整，同通用名下所有藥品的商業(yè)價值，均要以集采中選價為基準進行重塑。對仿制藥企而言，營銷重點必須從“靠人脈推銷”轉(zhuǎn)向“用質(zhì)量證明”，拿出過硬的臨床證據(jù)來證明一致性評價的確定性；對原研藥企而言，失去醫(yī)保基金對高價部分的支撐后，若不降價，市場可能大幅萎縮，唯有重塑策略、適度調(diào)價，才能保住原有份額。

方向已定，難點在哪

醫(yī)保支付標準不是新的改革，早在2020年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》就提出“完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制”。然而，受限于多重因素，遲遲未能在全國落地。

從《解讀》中可知，上海的“先行先試”并非偶然，而是建立在兩重現(xiàn)實基礎(chǔ)之上。一是醫(yī)保基金底子厚，抗風(fēng)險能力強；二是配套措施相對完善。比如，新政明確鼓勵患者在社區(qū)衛(wèi)生中心配“價高藥”，基層不僅診查費全免，乙類藥品還可按甲類報銷；家庭醫(yī)生“延伸處方”和電子處方流轉(zhuǎn)也為患者提供了多條配藥路徑。上海還同步放開了基層醫(yī)療機構(gòu)對集采中選與非中選藥品的采購比例限制，醫(yī)院可以按臨床需求和患者意愿自主配備藥品。

在上海之前，河北是全國為數(shù)不多從集采啟動之初就推行以集采中選價為醫(yī)保支付標準的省份。第一財經(jīng)記者在河北采訪時了解到，當(dāng)?shù)赝菩嗅t(yī)保支付標準政策時，最大阻力來自兩方面：一是長期使用原研藥的“老病號”群體，其中不少人擁有較高社會話語權(quán)；二是部分醫(yī)生對集采仿制藥質(zhì)量存疑，甚至口頭建議患者“別換藥”。經(jīng)過醫(yī)保部門持續(xù)溝通，政策最終獲得各方理解并落地執(zhí)行。

一位資深醫(yī)保人士認為，醫(yī)保支付標準應(yīng)向全國推開。同為參保人，繳納同樣的保費，吃原研藥的人卻報銷更多，這本身就是一種制度性的不公平。“如果全國都執(zhí)行這一政策，還能倒逼原研藥降價。只有原研藥降價了，性價比提高了，老百姓才吃得起。”

多位專家和地方醫(yī)保人士認為，醫(yī)保支付標準在全國推開方向明晰，但挑戰(zhàn)不容忽視。上述醫(yī)保人士認為，全面落地的根本還是要確保仿制藥和原研藥療效的一致性，同時加強醫(yī)生對一致性評價的科學(xué)認知，通過醫(yī)保支付規(guī)則和醫(yī)院績效考核，引導(dǎo)處方回歸臨床價值本身。

金春林強調(diào)，仿制藥企須從“搞營銷”轉(zhuǎn)向“證明質(zhì)量”，提供真實世界的臨床證據(jù)，患者也需打破“進口原研等于絕對療效”的刻板印象，當(dāng)醫(yī)保不再為品牌溢價買單，患者應(yīng)樹立按療效付費、以性價比為導(dǎo)向的用藥價值觀。

商保配套也尚待完善。金春林指出，醫(yī)保支付標準之外的溢價部分，缺乏成熟商保承接。若開發(fā)專項產(chǎn)品覆蓋差價，既能為愿付更高保費的人群保留原研藥可及性，也能為商保打開新空間。