山東
2026年，醫(yī)保基金監(jiān)管方式變了——不再只查醫(yī)院賬本，而是直接盯上醫(yī)生手里那支筆。
今年1月，中央紀(jì)委五次全會把醫(yī)藥列為12個重點整治領(lǐng)域之一。2月，國家醫(yī)保局要求飛檢聚焦骨科、腫瘤、眼科、口腔等科室，自查自糾擴大到12個科室。4月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》正式施行，首次明確不使用耗材追溯碼就要受罰。同時，“駕照式”記分管理也落實到醫(yī)生個人：記滿12分，暫停醫(yī)保支付資格，1到3年內(nèi)沒法重新備案。
政策壓到個人頭上，哪些行為最容易被盯上？下面這六種，紀(jì)委飛檢重點在查。
第一種：串換耗材。 實際用的是A，收費寫的是B。比如某婦兒醫(yī)院把云膠片串成實體熱敏膠片收費，損失醫(yī)保基金8萬多。核心問題就是收費名稱和實際用的耗材對不上。編碼一錯，飛檢就認(rèn)定為串換，沒商量余地。
第二種：進(jìn)銷存不符。 入庫數(shù)量減去出庫數(shù)量，不等于庫存數(shù)量。多了說明有耗材沒入賬，少了說明收費數(shù)量超過實際用量。有些科室喜歡“以領(lǐng)代耗”，領(lǐng)到科室就當(dāng)用掉了，但飛檢一查庫存就露餡。這是飛檢的必查項。
第三種：收費數(shù)量超出實際使用。 比如一個手術(shù)實際用了4顆螺釘，記賬卻記了6顆。國家醫(yī)保局2026年骨科負(fù)面清單里專門點了這個問題，也是飛檢在骨科最常見、處罰最重的違規(guī)之一。
第四種：分解收費。 把一個操作拆成好幾個來收。比如內(nèi)蒙古某三甲醫(yī)院把全腹部CT拆成上、中、下腹三次收費，光這一項就違規(guī)超400萬元。貼敷治療應(yīng)該按“次”收費，不能因為用了幾個電極片就收幾次。這是高頻違規(guī)點。
第五種：過度使用高價耗材。 使用高值耗材但病歷里沒寫清楚為什么需要用，缺乏明確的臨床指征。比如沒有冷療設(shè)備還收“冷刺激”費。飛檢組一看病歷里沒有充分說明，就會認(rèn)定為過度診療。
第六種：耗材追溯碼缺失。 2026年4月1日起施行的新規(guī)明確要求，沒按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼的，可罰1萬到5萬元。每個高值耗材從哪里來、用在誰身上、誰收的錢，必須一一對應(yīng)。這個新重點正在被飛檢盯緊。
飛檢不會停，監(jiān)管只會更嚴(yán)。上面這六種行為，很多不是醫(yī)生故意違規(guī)，而是習(xí)慣性操作、對收費規(guī)則理解不準(zhǔn)、病歷記錄不完整造成的。但飛檢不會因為“不知道”就不處罰，也不會因為“以前都這么干”就放你一馬。對照自查、規(guī)范病歷、管好耗材出入庫，不是應(yīng)付檢查，是保護你自己的執(zhí)業(yè)資格。
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