科普｜“心門”打不開？微創“換瓣”獲新生

引言：一個被忽視的“老年病”

“張大爺，您這是心臟的“大門”出了問題……”。在心內科瓣膜病專病門診，這樣的對話幾乎每天都在上演。張大爺今年82歲，近半年來總覺得氣不夠用，上兩層樓梯就要歇半天，有時候還會突然眼前發黑，家人起初以為只是年紀大了，直到他因為一次突發暈厥被送到急診，醫生通過聽診發現有明顯的心臟雜音，心臟彩超最終揭示了“真兇”——重度主動脈瓣狹窄（圖1）。

圖1：張大爺通過超聲心動圖確診重度主動脈瓣狹窄

我們的心臟，就像一座精密的“房子”。它有四個房間（心房和心室），也對應有四扇“門”（瓣膜）。這幾扇門根據交通指令有序開放關閉，確保血液只能單向通行，高效地泵往全身。而主動脈瓣，就是左心室通往全身主動脈的“大門”，也是這間房子最重要的一扇大門。主動脈瓣狹窄，就是這扇大門因為年老、鈣化、風濕熱等原因，變得“生銹、僵硬”，進而無法打開，心臟需要使用很大的力氣，才能把血液打出去，由于血液無法順暢泵出，大腦、心臟冠脈無法獲得充分的供血，從而出現相應的癥狀。長此以往，重壓之下，左心室這個“房間”的墻壁（心肌）越來越厚，心臟越來越大，最終不堪重負導致心力衰竭（圖2）。

圖2：主動脈瓣狹窄的心臟結構圖示

據統計，出現癥狀的重度主動脈瓣狹窄的患者，如果不進行干預，兩年內的死亡率可以高達 50%，因此，對老年瓣膜病患者來說，早診斷、早治療至關重要。

過去的困境：“開胸”還是“保守”？

在過去的幾十年里，面對這扇“生銹”的“心門”，業界所公認的方式是外科主動脈瓣置換術（SAVR）。這是一種需要開胸的大手術，醫生需要鋸開患者的胸骨，讓心臟停跳，然后啟動體外循環機來代替心肺功能，進而切除病變的瓣膜，再一針一線地縫上一個全新的人工瓣膜。不可否認，這項技術非常成熟，數十年來拯救了無數患者的生命，至今仍作為瓣膜治療的金標準之一。

但問題也隨之而來。正如我們開頭提到的張大爺，主動脈瓣狹窄高發于高齡人群，患者平均年齡常在75歲以上。對這些高齡的老人而言，這樣一場開胸讓心臟停跳的大手術，其創傷和風險讓他們望而卻步。對于這些患者，手術風險甚至高于疾病本身的風險，我們痛心地看到大量患者因為高齡、合并癥多，無法耐受手術風險而被外科拒之門外。他們唯一的選擇，似乎只剩下保守藥物治療。但事實是，藥物只能緩解部分瓣膜病所導致的癥狀，無法改變瓣膜病的進程，無異于飲鴆止渴。這些老人的生活質量急劇下降，只能在反復發作的胸悶氣短中在痛苦中走向生命的終點。

這個治療禁區，是心血管醫生心中長久的痛點，難道這些高齡高危的患者就真的就沒其他治療辦法了？

TAVR的誕生：不開胸的“換瓣”奇跡

經導管主動脈瓣置換術（TAVR）最早的靈感起源于支架，“新瓣膜”裝置的設計由生物瓣葉（通常取自牛心包或豬心包）和金屬支架（鎳鈦合金）組成，壓縮到只有鉛筆粗細，裝載進一根特制的輸送導管。2002年，法國醫生Alain Cribier完成了全球首例TAVR，徹底改寫了主動脈瓣狹窄的治療格局。如果說SAVR是拆掉舊的門框，再裝一個新門，那么TAVR的理念則更像在生銹的門框里撐開一個全新的彈簧門。它的過程聽起來近乎玄幻：醫生通常只需要在大腿根部的股動脈進行穿刺，置入導管，而這根導管，將載著“希望”的瓣膜，沿著人體的血管“高速公路”逆流而上，穿過主動脈弓，精準地抵達心臟那扇“生銹”的“心門”處。在X光和心臟超聲的嚴密監視下，醫生開始精細操作釋放這個壓縮瓣膜，金屬支架像雨傘一樣撐開，它強大的支撐力會將原來病變、鈣化的“舊門”擠壓到血管壁上，而全新的生物瓣膜會取而代之(圖3)。整個過程，患者的心臟始終在跳動。 TAVR帶來的好處是革命性的：創傷極小，只有一個小小穿刺點；恢復極快，術后幾小時即可拔管，第二天就能下地活動，一周內可康復出院（圖4）。

TAVR技術的誕生為那些像張大爺一樣高齡、高危、無法外科手術的患者帶來了生的希望，從死神手中搶回了無數生命。當然，這絕不意味著TAVR將完全取代SAVR，SAVR在處理復雜解剖（如瓣環嚴重鈣化）、合并其他心臟問題（如需同時做冠脈搭橋）以及瓣膜的長期耐用性上仍有其優勢。

圖3: TAVR瓣膜釋放的示意圖，顯示新瓣膜撐開

圖4: SAVR和TAVR的優劣勢對比

結語：如何選擇最合適的術式

那么，對于一個患者來說，到底是選TAVR還是SAVR呢？在現代醫學中，我們已經進入了心臟團隊的時代。當一位主動脈瓣狹窄患者入院后，心臟團隊會進行多學科討論，大家會從各自的專業角度出發，全面評估患者的年齡、風險、全身狀況、瓣膜的解剖形態、以及患者的個人意愿，最終量體裁衣，共同制定出一個個體化的最優治療方案。

從“開胸”到“微創”，TAVR技術是21世紀心血管領域最偉大的革新之一。隨著中國進入老齡化社會，主動脈瓣狹窄的發病率逐年攀升，TAVR技術的成熟、國產瓣膜的普及以及醫保政策的覆蓋，正在讓這項TAVR這項高端心內介入技術，從“昔日王謝堂前燕”，飛入“尋常百姓家”。

最后，我們想提醒公眾：規律的年度復查心超很重要，同時也要重視老年患者的癥狀，不要再把老年人的胸悶、氣短、暈厥簡單歸咎于年紀大了。這背后可能隱藏著一顆“不堪重負”的心臟和一扇“生銹”的“心門”。及時就醫，科學評估，現代醫學的“微創”奇跡，完全有能力讓高齡老人重獲“心”生，享受高質量的晚年生活。

文字：張文俐 杜潤

配圖：于侍唯 李萍

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科