2026AAN | LVEF≤30%的卒中患者抗凝，直接口服抗凝藥安全有效

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首個多中心真實世界研究證實，直接口服抗凝藥在左心室射血分數≤30%的卒中患者中療效不劣于華法林。

整理丨易艾藍

對于左心室射血分數（LVEF）顯著降低（≤30%）的缺血性卒中患者，該如何選擇抗凝方案進行二級預防？華法林作為“穩中求進的老將”，雖有效但劑量調整頻繁、出血風險高；而直接口服抗凝藥（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班等）雖使用便捷，卻在重度心衰人群中缺乏可靠的安全性及有效性數據。醫生常常面臨兩難：究竟該沿用傳統方案，還是嘗試新型藥物？

在2026年美國神經病學會（AAN）年會上，一項名為CEDAR的多中心回顧性隊列研究給出了重要答案。該研究聚焦LVEF≤30%的卒中后患者，系統比較了DOACs與華法林在真實世界中的表現，為臨床決策提供了關鍵參考。

卒中復發與死亡：DOACs不劣于華法林

研究納入2016至2022年間來自全美15個中心的370例患者，其中264例（71.4%）接受DOACs治療，106例（28.6%）使用華法林。主要復合終點為缺血性卒中復發與全因死亡。

令人關注的是，在未調整分析中，DOACs組的年化卒中復發率為5.94/100人年，高于華法林組的2.93/100人年；兩組死亡率則幾乎持平（11.53 vs. 11.56/100人年）。然而，經逆傾向評分加權（IPTW）校正混雜因素（包括人口學特征、合并癥及治療偏倚）后，兩組在主要復合終點上并無統計學顯著差異（HR 1.09，95% CI 0.62-1.93，p=0.75）。這意味著，DOACs在預防卒中復發和死亡的整體能力上，與華法林旗鼓相當。

出血風險：兩種方案安全性相當

療效之外，臨床醫生最擔心的莫過于出血。抗凝治療是一把“雙刃劍，減少血栓事件的同時，也帶來出血隱患。對于重度心衰患者，由于常合并肝腎功能異常或使用抗血小板藥物，出血風險尤其值得警惕。

CEDAR研究的次要終點設定為顱內出血與主要顱外出血的復合事件。分析結果顯示，DOACs與華法林在出血風險方面同樣沒有顯著差異。無論是顱內出血還是大出血事件，兩組的發生率均處于相近水平。Bootstrap方法分析進一步驗證了上述結果的穩健性，排除了單一中心或極端值對結論的干擾。

亞組分析：左室血栓不影響藥物選擇

臨床中，左心室血栓（LVT）是LVEF降低患者的常見并發癥，其抗凝策略是否應不同于無血栓者，始終存有爭議。CEDAR研究通過交互項分析探討了LVT狀態對治療效果的修飾作用。初步結果表明，無論患者是否存在左室血栓，DOACs與華法林的相對療效和安全性均未發生顯著改變。這提示臨床醫生在決策時，不必因LVT而刻意規避DOACs。

結語

CEDAR研究為LVEF≤30%的卒中后患者提供了迄今最大規模的真實世界比較數據，明確指出DOACs可作為華法林的合理替代方案。這一結論打破了長期以來“重度心衰=華法林首選”的固有思維，讓醫生擁有了更具彈性的“決策工具箱”。

當然，研究也存在回顧性設計固有的偏倚風險，且未細化不同DOACs藥物之間的差異。未來需要前瞻性隨機對照試驗加以驗證，同時應關注腎功能、合并抗血小板治療、國際標準化比值（INR）穩定性等因素對個體化選藥的交互影響。在循證醫學與個體化治療并行的時代，CEDAR研究無疑為臨床邁出了堅實的一步——它明確指出，對于這類高風險人群，DOACs并非“禁區”，而是值得認真考慮的安全選項。

注：壁報標題：Comparative Effectiveness of Direct Oral Anticoagulants and Warfarin in Reduced Ejection Fraction After Stroke (CEDAR)

2026AAN壁報查找網址：index.mirasmart.com/AAN2026/SearchResults.php?clear=&Topic=Movement+Disorders&pg=30

本文首發：醫學界神經病學頻道

責任編輯：老豆芽

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