便血休克卻找不到出血點(diǎn)，險(xiǎn)些盲切腸子……直到醫(yī)生看了她的糞便

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一份糞便PCR報(bào)告，避免了一場(chǎng)不必要的手術(shù)

撰文 | 安一

40歲女性突發(fā)大量便血、暈厥，血紅蛋白59g/L；急診胃鏡、結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、核素掃描、CT血管造影（CTA）、腸系膜血管造影輪番上陣，卻始終找不到明確出血源，甚至外科團(tuán)隊(duì)已將半結(jié)腸切除術(shù)提上日程。這場(chǎng)看似無(wú)解的消化道大出血，最終竟被一份延遲的糞便檢查揭開(kāi)真相......

突發(fā)急癥：便血+休克，所有高端檢查都失靈

患者為40歲女性，因“大量便血伴暈厥”就診于急診。追溯病史，2天前她曾因6次腹瀉、便血伴左下腹絞痛就診于另一家醫(yī)院，當(dāng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血紅蛋白103g/L，腹部CT無(wú)異常，留取糞便樣本做鏡檢、培養(yǎng)及PCR后，醫(yī)生建議出血加重即復(fù)診，患者隨即出院。

但此次入院時(shí)，患者已出現(xiàn)危及生命的表現(xiàn)：急救人員現(xiàn)場(chǎng)測(cè)得其收縮壓僅70mmHg，心率145次/分，予生理鹽水、止吐藥、鎮(zhèn)痛藥后轉(zhuǎn)運(yùn)至我院；入院查體示血壓100/82mmHg、心率110次/分，面色蒼白、大汗，左下腹輕壓痛，無(wú)肌緊張，直腸指檢見(jiàn)手套上暗紅血跡，未觸及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血紅蛋白59g/L，血小板246×10?/L，腎功能正常，緊急輸注3單位濃縮紅細(xì)胞后，患者生命體征暫時(shí)穩(wěn)定。

為找到出血源頭，臨床團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)了全套檢查：

1.急診胃鏡+結(jié)腸鏡：僅發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸4mm管狀腺瘤息肉（已切除，病理證實(shí)為良性）、內(nèi)痔，未見(jiàn)到潰瘍、憩室、血管畸形、腫瘤等出血灶；

2.核素掃描（???Tc標(biāo)記紅細(xì)胞）：提示右結(jié)腸（盲腸附近）存在活動(dòng)性出血；

3.腹部+盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA)：升結(jié)腸下段見(jiàn)微弱局灶性動(dòng)脈染色，延遲相有造影劑聚集，但未發(fā)現(xiàn)明確供血血管；

圖1 CTA影像

4.重復(fù)結(jié)腸鏡+膠囊內(nèi)鏡：前者仍無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，后者僅見(jiàn)遠(yuǎn)端小腸輕微炎性改變，無(wú)出血跡象；

圖2 膠囊內(nèi)鏡檢查

5.美克爾核素掃描：排除右下腹異位胃黏膜導(dǎo)致的出血。

從內(nèi)鏡到核醫(yī)學(xué)，再到血管造影，所有指向“結(jié)構(gòu)性出血”的檢查均未給出明確答案，診斷陷入僵局。

診療困局：出血不止，半結(jié)腸切除術(shù)險(xiǎn)些“登場(chǎng)”

盡管未找到出血點(diǎn)，患者仍持續(xù)少量便血，血紅蛋白緩慢下降，保守治療被迫升級(jí)：

(1)藥物：靜脈泮托拉唑40mg bid抑制胃酸，避免應(yīng)激性黏膜損傷；

(2)輸血：累計(jì)輸注3單位濃縮紅細(xì)胞、2單位新鮮冰凍血漿，后續(xù)又追加2單位紅細(xì)胞；

(3)介入評(píng)估：介入放射科行急診腸系膜血管造影，仍未發(fā)現(xiàn)出血血管，無(wú)法行栓塞治療。

此時(shí)患者已入院5天，出血癥狀無(wú)緩解，外科團(tuán)隊(duì)緊急討論后認(rèn)為，若出血持續(xù)，需行半結(jié)腸切除術(shù)以“盲切”可能的出血腸段——這是不明原因下消化道大出血的最后手段，但術(shù)后腸功能紊亂、感染等風(fēng)險(xiǎn)較高，且無(wú)法保證能徹底止血。好在患者血流動(dòng)力學(xué)始終未再惡化，團(tuán)隊(duì)決定暫緩手術(shù)，繼續(xù)保守觀察。

這場(chǎng)持續(xù)近10天的診療拉鋸戰(zhàn)，讓消化科、外科、介入科、感染科醫(yī)生都倍感棘手：一個(gè)明確的出血癥狀，為何所有定位檢查都失效？

關(guān)鍵突破：一份糞便PCR，揪出“隱形兇手”

入院第9天，此前留取的糞便PCR報(bào)告終于出爐：志賀毒素2（stx2）基因陽(yáng)性，沙門(mén)氏菌、志賀菌、彎曲菌、霍亂弧菌等其他致病菌均為陰性，病毒學(xué)檢測(cè)（腺病毒、諾如病毒等）也無(wú)異常。這個(gè)結(jié)果瞬間解開(kāi)了所有謎團(tuán)——患者的出血并非來(lái)自腸道結(jié)構(gòu)性病變，而是產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌（STEC）感染引發(fā)的出血性結(jié)腸炎。

感染科團(tuán)隊(duì)隨即給出核心建議：無(wú)需使用抗生素[抗生素可能導(dǎo)致細(xì)菌裂解，釋放更多志賀毒素，增加溶血尿毒綜合征（HUS）風(fēng)險(xiǎn)]，繼續(xù)支持治療即可。巧合的是，此時(shí)患者的便血癥狀已自行停止，未再出現(xiàn)相關(guān)不適。

STEC作為大腸桿菌的致病性亞型，其致病機(jī)制與傳統(tǒng)消化道出血截然不同：志賀毒素會(huì)特異性結(jié)合腸道內(nèi)皮細(xì)胞受體，抑制蛋白合成、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致腸黏膜廣泛微小損傷和出血——這種“彌漫性微血管出血”并非內(nèi)鏡下可見(jiàn)的“顯性出血點(diǎn)”，因此核素掃描僅能定位大致區(qū)域，CTA和血管造影也無(wú)法找到具體供血血管，這也是所有結(jié)構(gòu)性檢查失靈的核心原因。

復(fù)盤(pán)：這個(gè)罕見(jiàn)病因，為何差點(diǎn)被漏掉？

STEC感染常通過(guò)食用污染的食物、水傳播，全球范圍內(nèi)均有散發(fā)，澳大利亞2022年的感染率約3.2例/10萬(wàn)人，且多數(shù)病例無(wú)癥狀，僅少數(shù)會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、血便，嚴(yán)重者可進(jìn)展為HUS（以血小板減少、溶血性貧血、腎衰竭為特征）。本例患者的特殊之處在于：

1. 以“嚴(yán)重、持續(xù)性便血”為核心表現(xiàn)，無(wú)典型的劇烈腹瀉加重過(guò)程，易被歸為“不明原因下消化道出血”；

2.所有指向結(jié)構(gòu)性出血的檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，臨床思路易聚焦于腫瘤、憩室、血管畸形等常見(jiàn)病因，忽視感染性因素；

3. 糞便PCR結(jié)果延遲回報(bào)，未能在診療早期提供關(guān)鍵線(xiàn)索，險(xiǎn)些導(dǎo)致不必要的外科手術(shù)。

值得注意的是，STEC相關(guān)出血性結(jié)腸炎的治療核心是支持治療（補(bǔ)液、輸血、糾正電解質(zhì)紊亂），抗生素不僅無(wú)效，還可能加重病情；僅當(dāng)出血難以控制、患者血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定時(shí)，才考慮外科手術(shù)干預(yù)。本例患者經(jīng)保守治療后，癥狀10天內(nèi)完全緩解，出院時(shí)排便正常，無(wú)后續(xù)出血，僅需定期腸鏡隨訪(fǎng)息肉切除部位。

臨床啟示：不明原因下消化道出血，別忘“查糞便”

這例病例為消化科臨床診療敲響了警鐘：

1. 對(duì)于急性起病的下消化道出血，尤其是伴腹痛、腹瀉的患者，即使影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查無(wú)異常，也需盡早完善糞便PCR（包括STEC檢測(cè)），避免漏診感染性病因；

2. STEC感染所致出血無(wú)特異性影像學(xué)/內(nèi)鏡表現(xiàn)，需結(jié)合流行病學(xué)史、糞便檢查綜合判斷，切勿盲目行手術(shù)切除；

3. STEC感染以支持治療為核心，抗生素需嚴(yán)格禁用，警惕HUS等嚴(yán)重并發(fā)癥；

4. 不明原因消化道出血需多學(xué)科協(xié)作（消化、外科、感染、介入），避免單一學(xué)科思路的局限性。

從所有檢查都找不到出血點(diǎn)到一份糞便報(bào)告鎖定病因，這例病例印證了臨床診療中“回歸基礎(chǔ)檢查”的重要性。面對(duì)看似復(fù)雜的疑難病例，有時(shí)最關(guān)鍵的線(xiàn)索，恰恰藏在最容易被忽視的常規(guī)檢查里。

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

責(zé)任編輯：葉子

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